67例妊娠期肝内胆汁淤积症的护理

67例妊娠期肝内胆汁淤积症的护理

蒋慧娇

蒋慧娇（绍兴市妇幼保健院高危产科二浙江绍兴312000）

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0316-02

【摘要】总结67例妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的护理。通过对67例ICP病人临床护理的回顾性总结,对ICP的有关知识进行宣教,动态检测孕妇血清中的胆汁酸、转氨酶及胆红素水平,加强胎儿监护,及早发现隐性胎儿窘迫,适时终止妊娠,通过严密观察及精心护理,降低了母儿并发症。

【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症并发症护理

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种较常见的妊娠中晚期特发性疾病,是产科常见的并发症,临床以皮肤瘙痒和黄疸为特征,发生率为0.8%～12.0%[1]。本病具有复发性,待本次分娩后迅速消失,再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发,此病易致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产及产后出血等,危害母婴的健康和安全。因此严密的观察及护理极为重要,下面将护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料2011年3月～2012年3月,我科收治的ICP患者67例,年龄20～38岁,平均年龄27.6岁。入院时29～41孕周,平均孕周35周,初产妇51例,经产妇16例,临床表现均有不同程度的皮肤瘙痒,其中,瘙痒伴黄疸6例。分娩情况：32～36孕周6例,37～41孕周61例,共娩出新生儿69例（两例为双胎妊娠）,低体重儿17例,剖宫产51例,阴道分娩16例,49例新生儿出生阿氏评分8分以上,20例新生儿出生阿氏评分8分以下。

1.2结果经过精心的治疗与护理，67例无围产儿死亡及产后出血发生。

2护理

2.1孕期护理做好孕期检查,早发现、早诊断、早治疗。因肝内胆汁淤积综合症的孕妇首发症状为皮肤瘙痒,开始于手掌、脚掌或脐周,呈进行性加重,是早期发现ICP的重要临床表现,应引起产科医护人员的高度重视[2]。产前检查中对有搔痒症状者及时给予肝功能、总胆汁酸的测定,对有总胆汁酸增高者列入高危妊娠重点监护、管理。对无症状或症状较轻ICP患者,口服降胆酸药物（熊去氧胆酸）,7-10天为一个疗程,如症状加重则收入住院监护、治疗。对疑似ICP孕妇应增加产检次数,缩短产检间隔时间,密切观察病情,定期生化检查了解肝功能情况胆汁酸增高的程度。

2.2产前护理及监测与药物治疗

2.2.1皮肤护理ICP患者因胆红素升高,刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒,尤其夜间为甚,不但干扰孕妇睡眠,而且容易抓伤皮肤引起感染。因此嘱患者保持被褥及衣服的清洁,勤洗澡,勤换内衣裤,并且穿棉制宽松的内衣,勿用刺激性肥皂和较高水温洗澡,定时修剪指甲,防止抓伤皮肤。皮肤瘙痒时,可用手掌触摸或手指轻拍,可听音乐、聊天分散注意力,瘙痒明显时,局部皮肤涂抹含有薄荷型的润肤霜或炉甘石洗剂外涂。

2.2.2心理护理孕妇入院后,因担心妊娠结局及药物治疗会影响胎儿正常生长发育或使胎儿畸形,因而产生焦虑、紧张、甚至恐惧心理。给予孕妇精神上的安慰,帮助降低情绪的紧张度和减轻担忧心理,耐心向孕妇讲解妊娠期合并肝内胆汁积症基本知识及其对孕妇及胎儿的影响,消除孕妇的焦虑恐惧心理,使患者配合治疗。

2.2.3健康宣教嘱孕妇低脂饮食,适当休息,左侧卧位为主。同时嘱孕妇少运动,以防早产。指导孕妇正确数胎动,胎动过频或过少均提示胎儿宫内缺氧,因此需加强胎动监测。教会孕妇自数胎动的方法,每天早、中、晚固定时间各数1h胎动,将3次胎动数相加乘4,即得12h胎动数。12h胎动数小于10次或逐日下降50%而不能复原者,提示胎儿宫内窘迫,应及时就诊[3,4]。由于ICP孕妇的胎盘功能不良,宫缩时绒毛间隙血流急剧下降和中断而容易发生胎儿窘迫、死胎、死产等,因此ICP患者大多不能耐受宫缩。一旦出现腹痛,患者应及时告诉医务人员,以便及时终止妊娠,抢救胎儿。

2.2.4胎儿电子监护(NST)NST中胎儿基线变异正常是胎儿神经系统对其心率有良好的调节作用的表现,胎儿基线变异幅度的减少甚至消失提示胎儿神经系统受到抑制,胎儿宫内缺氧[5]。本组67例,孕34周后每天做NST监护一次直至分娩,监护结果：NST反应型63例,无反应型４例。对于NST反应良好,孕妇病情稳定者,在严密监护下继续妊娠到足月或接近足月；对于NST无反应型者采取变换卧位,关注有无胎动,排除胎儿睡眠状可能,同时每天监护一次,连续3d,若3次均系无反应型,以剖宫产终止妊娠。

2.2.5多普勒胎儿脐血流监测本方法是了解胎盘功能、胎儿预后的一种有效方法。脐动脉血流S/D值(胎儿脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最高血流速度之比)随着孕周增加而下降,足月妊娠时,S/D值<3。ICP孕妇由于体内高浓度的胆汁酸和胆红素使绒毛间隙胆盐沉积,间隙狭窄,胎盘阻力增加,使S/D值升高,若S/D值>3,提示胎盘循环阻力大,胎儿供血不足,需及时处理。

2.2.6B超检查羊水情况及胎儿大小给孕妇讲解检查的目的和意义,通过检查了解羊水指数,胎儿双顶径,股骨长,估计胎儿成熟情况,为医生适时终止妊娠提供参考,一般7d～10d监测1次。

2.2.7药物治疗

2.2.7.1熊去氧胆酸降胆酸药物,每日剂250mg口服,告知孕妇目前尚未发现造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道,妊娠期使用安全性良好。

2.2.7.2S-腺苷蛋氨酸降胆酸药物,静脉滴注每日1000mg,7～10天一个疗程,对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响尚未发现。

2.2.7.3地塞米松主要用于孕周小于34周,估计7天内可能发生早产的ICP患者,或疾病严重需计划终止妊娠的促胎肺成熟,单胎妊娠（5mg肌注,Q12h*4次）,双胎妊娠（5mg肌注,Q8h*6次）,孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的。

2.2.7.4维生素K1择期剖宫产,术前晚上及手术当日早上分别肌注10mg,以减少产后出血的风险。

2.2.7.5对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者,在降胆酸治疗基础上使用护肝药物,不宜同时应用多种抗炎护肝药,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。

2.3产时护理ICP孕妇由于胎盘供血不足,胎儿对缺氧耐受能力较差,极易出现胎儿窘迫,所以在产程中对胎心音的观察极为重要。我院在产程进入活跃期后,均给予吸氧、开通静脉通道、胎心监护仪全程监护,常规行人工破膜,观察羊水的性质等措施。发现胎儿窘迫,尽快缩短产程结束分娩。ICP孕妇会发生临床上无任何征兆的胎心消失,通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后,选择最佳的分娩方式和时机,最终获得良好的围产结局是对ICP整个孕期管理的最终目的[6]。本组病例的７例胎儿窘迫,其中有1例在产程观察中通过胎心监护,发现晚期减速CST评分6分,立即给予左侧卧位及鼻塞吸氧,因宫口开全,行会阴侧切尽快结束分娩,余6例行剖宫产术结束分娩,无一例围生儿死亡发生。

2.4产后护理

2.4.1积极做好胎儿产后护理胎儿娩出后,应及时清理呼吸道,吸氧。因ICP患者娩出的低体重儿较多,因此特别要注意保温。脐带包扎后注意观察脐带有无渗血,给予维生素K11mg肌肉注射,预防颅内出血。并防止新生儿低血糖、低血钙、硬肿症的发生。

2.4.2防止产后出血在产房观察2小时,主要观察宫缩情况、宫底高度、恶露性状等。督促产妇产后4小时内排尿,防止膀胱充盈影响子宫收缩。通过使用缩宫素,必要时宫腔填塞纱条等措施,积极有效地预防产后出血,促进子宫收缩,改善凝血功能。本组病人发生产后出血1例。嘱其早吸吮以降低子宫收缩乏力引起的产后出血,同时嘱其及时解小便并卧床休息。

３小结

通过对67例ICP病人临床护理的回顾性总结,认为围产期应整体的、动态的、个体化地为ICP病人提供全方位的护理,强调医护间的积极配合,真诚的护患交流和支持可使ICP病人早产率、产后出血率以及围产儿死亡率明显降低。

参考文献

[1]郑修霞.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2006：115-117.

[2]张俊如,马向东,陈必良,等.妊娠期肝内胆汁淤积症的处理与预防护理研究[J].现代生物学进展,2010,10（22）：95.

[3]闻良珍.妊娠期肝内胆汁淤积症的病因、诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(4)：197.

[4]卢兰琴,卢爱金.妊娠期肝内胆汁淤积症的围产期监护与护理[J].护理与康复,2005,4(6)：199-200.

[5]彭冰,刘淑芸,张力,等.妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿预后不良相关因素探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7）：413-432.

[6]中华医学会妇产科学会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版)[J].中华妇产科杂志.2011,05（46）：391-395.