深静脉血栓形成的预防和护理研究

深静脉血栓形成的预防和护理研究

赵小菲

洛阳正骨医院河南省骨科医院膝关节病科河南洛阳471000

摘要：文章回顾性综述了深静脉血栓形成的预防与护理，对发生深静脉血栓形成的影响因素、药物和机械的预防方法和健康宣教、观察护理、疼痛护理、功能锻炼、用药护理、出院指导等方面进行重点阐述，提出对深静脉血栓形成的关键应以预防为主，有效的预防方法可最大程度上降低深静脉血栓形成的发生。

关键词：深静脉血栓形成；预防；护理

近年来,深静脉血栓形成(DVT)的发病率有增加的趋势,血栓形成后遗症严重影响病人的工作能力,甚至致残。未被诊断和治疗的DVT引起的肺栓塞(PE)是病人死亡的主要原因,死亡率可达70%[1]。了解DVT的有关知识,可帮助护理人员提高对DVT的警觉,采取积极的预防措施,减少DVT和PE的发生,降低病人的住院日、医疗费用和死亡率。

1DVT的病因及危险因素

1.1病因。Virchow[2]1856年提出的血栓形成的三联因素:静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态,是公认的DVT三要素。

1.2危险因素

1.2.1年龄。DVT可发生在任何年龄,但随着年龄的增加,DVT的发病率明显升高。80岁病人较30岁病人DVT的发生率可增加30倍。Warbel[3]等的研究发现,发生DVT的病人平均年龄为58.4岁。高龄病人发病率增高的另一个原因是因其同时合并较多的其他危险因素。

1.2.2长期肢体制动。长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起的窝部的静脉血淤滞一直被认为是引起DVT的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床3d的病人。近来研究表明,乘坐汽车、火车或飞机旅行持续5h以上,可使静脉血栓性疾病发生的危险性增加4倍[4]。

1.2.3髂静脉压迫综合征。又称Cockett综合征。近来Cockett综合征越来越受到学者们的重视,认为这是引起下肢DVT的主要病因之一。董国祥[5]等对73例下肢静脉曲张病人行术前患肢深静脉逆行造影及LCIV(左髂总静脉)造影发现左侧下肢静脉曲张病人中有31例LCIV异常,占59.6%。在下肢深静脉取栓术中发现,下肢DVT病人中LCIV狭窄或闭塞者高达77.7%。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂股静脉血栓形成,也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的主要因素。1.2.4恶性肿瘤。在DVT病人中,约19%～30%并存恶性疾病,在恶性肿瘤病人中约15%出现DVT并发症。有研究提示,DVT的发生与肿瘤的性质及部位有关。分泌黏液的胃肠道肿瘤与DVT关系密切,肺癌是并发DVT概率最高的肿瘤之一[6]。肿瘤病人易发生DVT的原因,可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统,导致出血—凝血功能紊乱有关。

1.2.5手术。手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。手术时间超过4h者,DVT的发生率显著增加。Warbel等观察到,DVT的发生与术后复苏时间的长短有一定关系。DVT阳性组患者平均复苏时间为11.2h,而DVT阴性组患者的平均复苏时间为9.13h,两者差异显著。Hull等将病人的DVT易感因素分为低、中、高3种。低危:年龄<40岁,全麻下手术时间<30min；中危:年龄>40岁,全麻下手术时间>30min；高危:其恶性肿瘤需行腹部或盆腔广泛手术,下肢(特别是髋关节)大手术。

2预防和护理

2.1加强评估,做好高危人群宣教。高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%～80%,下肢近侧DVT的机会为10%～20%,致命性PE的机会为1%～5%。护理人员应对DVT加以重视,加强评估,做好高危人群的宣教。(1)讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,提高患者的警惕性；(2)讲解DVT常见的症状,告知病人,如有不适,及时告诉医生、护士；(3)劝其戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅；(4)讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法。

2.2抬高下肢,早期活动,促进静脉血液回流。对大手术后的病人,应抬高下肢20～30°,下肢远端高于近端,尽量避免膝下垫枕,过度屈髋,影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对多种DVT高危因素或高凝状态的病人,最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动。术后24h就应开始做下肢抬高训练,不能下床者,应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢作跖屈和背屈运动,内、外翻运动,足踝的“环转”运动。不能活动者,由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。

2.3穿刺部位的选择。下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍,临床上作静脉输液或采血时,应根据病人的情况选择穿刺部位。对DVT高危病人,应避免作下肢静脉穿刺,特别是反复穿刺。患有组织缺氧、酸中毒、硬肿症等疾病的新生儿采血时,避免股动、静脉穿刺,可选用头皮血管或桡动脉采血。

2.4机械预防。包括间歇或持续小腿气动压迫,分级压力袜(GCS),使用弹力绷带等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉血回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流,它能提供不同程度的外部压力(踝部可达100%,小腿中部70%,大腿中部40%)。在普外科手术中,单独采用分级弹力袜,血栓的发生率为21%,如分级压力袜和小剂量肝素联合应用降为4%。许多学者认为,联合应用分级弹力袜和低分子量肝素(LMWH)的效果最佳。

2.5严密观察DVT的症状。治疗DVT的关键是早期诊断,早期治疗。小腿DVT的症状和体征不明显,只有对高危人群仔细观察,才能发现病情变化。下肢DVT的主要表现是下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。值得注意的是,临床上单侧下肢水肿,因两侧肢体周径差异大,容易作出判断。但下肢静脉血栓引起的双下肢水肿,常常是对称的,容易被忽略而误诊。因此对高危人群认真观察,对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径,发现异常,及时报告医生,才能提高对DVT的早期诊断率。

参考文献

[1]张爱萍,吴民慧,朱小平,等.不同剂量的盐酸戊乙奎醚用于全麻醉术前用药的临床观察[J].中国临床医学,2004,11:440-442.

[2]中华骨科杂志编委会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J].中华骨科杂志，2005，25(10):636-640.

[3]唐汉源，张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].中华护理杂志，2005，40(8):631.

[4]魏鹤新.骨科大手术前后深静脉血栓的预防[J].中国实用医药，2008，3(28):54-55.

[5]殷婷，王凌云，陈明莹，等.全髋置换术后深静脉血栓形成相关因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2002，5(11):1103.

[6]吕厚山，徐斌.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2002，18(2):55.