社区医疗服务在COPD患者家庭氧疗中的重要性

社区医疗服务在COPD患者家庭氧疗中的重要性

赵丹妮高燕

上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心上海200124

【关键词】COPD；家庭氧疗；社区医疗服务；依从性

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是目前最常见的慢性呼吸道疾病之一，目前全球大约有6亿人患有COPD，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年，COPD将成为全球第三大致死原因，同时也将成为世界疾病经济负担的第五位，给个人和社会造成沉重的经济负担[1-2]。COPD是一组以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，主要表现为慢性咳嗽、咯痰、气短、气促、呼吸困难、喘息和胸闷。经过10-20年可逐渐发展为阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病，引起肺功能障碍。病程长，病情反复发作，严重影响健康和生产生活。稳定期COPD患者的希望水平处于中高水平。应采取有效措施，提高患者的家庭关怀度、社会支持，帮助患者有效应对，以提高患者希望水平[3]。长期家庭氧疗（LongTermOxygenTherapy，LTOT）能够提高肺泡和动脉血氧分压，增加组织供氧，稳定和降低肺动脉压，降低红细胞和血粘度，改善呼吸困难症状，增强活动耐力，故被认为是影响COPD预后的主要因素之一，是COPD稳定期的重要治疗措施[4]。现就国内家庭氧疗现状、依从性的影响因素以及如何解决存在的现实问题等进行综述。

1国内COPD患者长期家庭氧疗现状

长期家庭氧疗（LongTermOxygenTherapy，LTOT）是指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而实施的长期氧疗，让患者吸氧流量保持在1-3L/min，每天必须保持在15小时以上才称之为LTOT。其目的是使患者在海平面水平，静息状态下，动脉血氧分压≥60mmHg和（或）使动脉血氧饱和度升至90%，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。目前LTOT被认为是最能影响COPD预后的治疗方法，COPD治疗指南中已明确LTOT应作为COPD患者缓解期肺康复治疗中的一个主要治疗手段[5]。研究证实，早期在COPD患者开展氧疗可以在一定程度上缓解肺动脉高压的进展，提高COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量和生存率[6]。但据目前各国的调查研究发现LTOT的实施情况并不理想，我国周旭玲[7]对148例COPD患者中仅16例（10.81%）实行LTOT，国内其它调查研究，LTOT比例也大多在20%左右。所有资料显示虽然从理论上讲LTOT对COPD患者有着十分重要的意义，但在人们在实际应用中情况并不尽如人意。

2影响COPD患者LTOT依从性的因素

2.1相关知识的缺乏

国内外许多调查及研究表明，患者及家人相关知识的缺乏是造成COPD患者不能坚持长期家庭氧疗的主要原因。有学者在对COPD患者氧疗的调查中发现，有患者认为吸氧流量越大越好，也有人认为仅用于缓解症状，甚至有患者及家属误认为氧疗有依赖性，会成瘾[8]。另一方面，则是由于医护人员对氧疗知识教育的时间不足，宣教方法单一，缺少对健康教育的监测及评价所致。

2.2家庭氧疗设备的弊端

目前市场在售的主流氧疗设备包括制氧机、氧气小钢瓶、经口鼻面罩家用呼吸机等，这些设施相对笨重，难以携带，且噪音较大，影响睡眠；有些患者对塑料氧气管的异味难以接受；也有患者长期吸氧后，气流刺激口、鼻、咽喉部造成干燥不适；均对患者依从性造成极大影响。

2.3健康宣教的不足

长期家庭氧疗的实施地点主要是在家庭和社区。实施医院—社区—家庭协同管理稳定期COPD患者，可延缓患者肺功能下降，有效提高患者生活质量，提高患者的管理效果[9]。尽管目前国内社区基层医院相对专业医疗知识已较前明显提高，但社区人力资源严重不足，现阶段COPD患者社区管理工作尚不完善，造成对患者氧疗方面的健康宣教远远不够。

2.4其它方面影响因素

有学者认为LTOT的依从性与年龄呈负相关，与文化程度呈正相关[10]；另外，LTOT需购置设备，从而增加了患者的经济负担，也是部分患者不能坚持LTOT的主要原因。

3现实问题的解决——如何提高COPD患者长期家庭氧疗依从性

3.1社区基层医护人员专业知识培训

目前我国社区卫生服务中心的医护人员，处于新老交替的过度时期，但社区中坚力量仍是结构老化的基层医护人员，通过规范化培训的全科医生仍不能在各种医疗活动中担任主要角色。

通过进修学习参加三级医院主任查房以及三级医院的专家定期下基层进行专题讲座的形式，加强对基层医护人员的培训工作，使其学习到COPD的诊治、护理等的最新进展，提高相关专业水平，有利于基层团队根据病情指导患者正确的氧疗方法以及更好地判断氧疗效果。

3.2社区-管理模式的优势

社区追踪是医院治疗的延伸，具有主动性、及时性、方便性、长期性等特点。可及时发现问题、分析和解决问题，有助于改变目前多数患者及家属重视急性发作期治疗，忽视稳定期家庭氧疗的现状。正确实施家庭氧疗，能提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善缺氧和器官的功能，减轻症状，延缓病情的进展，有望提高患者生存率和生活质量，减轻家庭及社会负担。因此，医护人员应以患者为中心实施针对性的社区干预，让家庭氧疗在COPD患者中能尽快普及使用。

3.3具体指导-干预措施

3.3.1个体化健康宣教。①发放知识手册，进行个体化的相关知识宣教，让患者及家庭成员了解家庭氧疗的必要性和重要性。指导家庭氧疗装置的使用方法，进行操作示教，确保患者及家人能够正确操作；②发放氧疗日志，让患者或者家属按时记录氧疗情况，包括昼夜吸氧时间及流量、治疗前后的症状改变等，以提高患者氧疗依从性，并且有助于疗效评估。

3.3.2指导氧源及给氧方式的选择。介绍各种氧源的优缺点，指导患者根据实际情况选择合适的氧源。同时需选用合适给氧方式，以减轻不适感。家庭氧疗一般采用鼻管吸氧法。双腔鼻管吸氧法对鼻腔黏膜刺激性小，不影响咳嗽和进食，患者会感到较舒适；在感冒、鼻腔黏膜肿胀时采用单塞鼻管吸氧法，另一侧鼻孔可正常呼吸空气。在湿化瓶中盛50～60℃温开水达瓶容量的1/3-1/2，使氧气达到温度37℃，湿度80％左右，可预防呼吸道黏膜干燥、分泌物黏稠。

3.3.3确定合适的氧流量和夕阳时间。在稳定期COPD患者的康复过程中，最好选用低浓度氧长期氧疗（每天吸氧15小时以上），才能达到理想的效果。应避免长时间高浓度吸氧，以防导致氧中毒和呼吸抑制等不良反应。另外，相当一部分病人夜间低氧血症比白天更明显，故夜间吸氧也很重要。

3.3.4指导患者及家属安全用氧。提高安全用氧意识，确保每位患者能够安全氧疗，是提高依从性的措施之一。其内容包括防热、防火、防震、防油、禁止吸烟、氧气筒放予阴凉处。吸氧管、湿化瓶需每日清洗，每周消毒。

3.3.5定期随访。社区卫生服务中心靠近居民区，利用此优势，定期随访，建立良好的医患关系。并告知患者及家属，遇有疑难问题随时电话咨询。随访的重点：①氧疗操作是否正确；②分析氧疗日志；③观察氧疗疗效；④家庭氧疗依从性的不利影响因素是否改善；⑤是否存在新的问题。

3.3.6社会支持。加强社会支持系统的作用，可使COPD患者顺利实施LTOT。同时，家人、邻里、社区支持状况，对LTOT依从性有明显影响。家庭和睦，邻里关系好，有完善的社区医疗组织的患者，依从性好。家人是患者主要的精神和经济支柱，因此，医护人员应积极开展以家庭为单位的社区干预，充分发挥家属在遵医行为中的支持和监督作用[11]。

4小结

长期家庭氧疗（LTOT）在欧美和日本等国家已广泛开展，但我国开展家庭氧疗较晚，并且极不规范。所以，在COPD患者中广泛、规范地开展长期家庭氧疗还有很多工作要做。社区卫生服务中心等基层医疗机构也必将成为防治COPD等慢性呼吸道疾病的中坚力量。随着国家医疗体制改革程度的不断深化，促成一二三级医疗机构的联动有助于对慢性病患者进行全程管理；同时，也能更有效、更及时地做好慢性病患者的宣教工作，增进医患间的信任感。最终达到提高COPD患者生活质量，降低病死率的目的。

参考文献：

[1]GlobalInitaiativeforChronicObstructivePulmonaryDisease.GlobalstrategyfortheDiagnosis，Management，andPreventionofChronicObstructivePulmonarydiseaseNHLBI／WHOWorkshopPeport．NationalInstitutesofHealthandNationalHeart，Lung，andBloodInstitute．Update2005

[2]MolkenMR&LeeTA.Economicmodelinginchronicobstructivepulmonarydisease.ProcAmThorac，2006，3：630-634

[3]李春梅，肖翠蓉.COPD患者的社区管理[J].内蒙古中医药，2009，28（15）：104-104

[4]武江海，方利州，等.自身缺氧状态认识的提高对COPD患者吸氧依从性及生活质量的影响[J].昆明医学院学报，2009，30（1）：130

[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华内科杂志，2007，46（4）：254-261

[6]FujimotoK，MatsuzawaY，YamaguchiS，etal.BenefitsofoxygenonexerciseperformanceandpulmonaryhemodynamicsinpatientswithCOPDwithmildhypoxemia［J］．Chest．2002，122（2）：457-463

[7]周旭玲.慢性阻塞性肺疾病病人的家庭氧疗依从性调查分析[J].护理研究，2005，19（6）：1045-1046

[8]张学艾.慢性阻塞性肺疾病氧疗不遵医行为护理对策[J].吉林医学，2006，27（10）：1200-1201

[9]陈勤，董旭卉，周吉雅.对稳定期COPD患者实施医院—社区—家庭协同管理的效果[J].中医药管理杂志，2015，（13）：131-133

[10]李英杰，李玉梅.对40例慢性阻塞性肺疾病家庭长期氧疗依从性的调查及分析[J].青海医药杂志，2005，（35）9：42-43

[11]李秋萍.内科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：29-31