股骨粗隆间骨折内固定的选择及疗效分析

股骨粗隆间骨折内固定的选择及疗效分析

黄建军刘启圣

黄建军刘启圣

（上海第二军医大学长征医院南京分院骨科江苏南京210015）

【摘要】目的：探讨不同类型股骨粗隆间骨折内固定的选择及临床疗效。方法：回顾性对218例股骨粗隆间骨折，分别采用DHS，Gamma钉，PFNA，股骨近端解剖型钢板及人工股骨头置换等内固定。参照Evans的分类法：I型骨折61类，II型骨折48类，III型骨折44例，Ⅳ型骨折29例，Ⅴ型骨折36例。结果：所有患者进行13-36个月（平均26个月）随访。术后均获得骨性愈合，无股骨头坏死、感染、内固定断裂等并发症。结论：针对不同类型的股骨粗隆间骨折合理地选择内固定具有安全、有效、功能恢复快、并发症少等优点。

【关键词】股骨粗隆间骨折；不同类型；内固定的选择

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）22-0063-02

当今发达的交通及社会人口的老龄化，交通事故及外伤等因素，使得股骨粗隆间骨折成为临床常见的一种骨折。并随着治疗理念的不断更新及铸造工艺的发展，内固定器械设计水平的提高，手术治疗的方法已基本取代了保守治疗，并有效地避免因保守治疗，长时间卧床，并发症多而导致死亡率高等问题。

1.临床资料

1.1一般资料

自2006-2010年共收治218例股骨粗隆间骨折，男：103例，女：115例，年龄42～91岁，平均年龄62.3岁。根据Evans分型，为EvansⅠ型，Ⅱ型，Ⅲ型，Ⅳ型，Ⅴ型粗隆间骨折。致伤原因：跌倒：126例，交通伤：72例，高处坠落：20例。

1.2手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于骨科牵引床上，患肢牵引床牵引。人工股骨头置换采用健侧侧卧。均采取股外侧切口。

1.2.1动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)，患侧髋部垫高，调至股骨颈前倾角为水平位，牵引患肢并在C臂机透视下调整，使骨折处闭合复位。自大转子顶点向下作约12cm的股外侧切口，显露大转子及股骨上端。于大转子下约2cm处经T型角导向器，钻入导针至股骨头的软骨下，依次测深、扩孔、攻丝，拧入合适长度的DHS髋螺钉，并与套筒钢板连接，螺钉固定钢板。

1.2.2Gamma钉与PFNA，均于大转子上5-7cm处，纵形切口,长约5cm，显露大转子顶点，在其内侧缘用弧形骨锥开口，钻入骨皮质，插入导针，C臂机透视，导针位于股骨颈中下1/3处，侧位位于股骨颈正中，依次扩髓，所选髓内钉要比扩髓锉直径小1mm，顺导针置入合适的Gamma钉或PFNA，并经导向器依次拧入向股骨颈方向加压的近端拉力螺钉和远端自锁钉，最后拧入尾钉。PFNA沿导针向股骨头内锤击打入螺旋刀片，并将刀片锁定，拧入远端交锁螺钉，最后拧入尾帽。

1.2.3股骨近端解剖型钢板，取髋关节外侧切口，骨折处复位，选择合适长度的解剖型钢板，贴于大转子及股骨近端外侧，依次钻孔、测深、拧入锁定钉。并可于股骨大转子间骨折处再钻入2枚克氏针，八字钢丝以固定。

1.2.4人工股骨头置换，全麻，健侧侧卧位，取髋关节外侧切口，根据股骨粗隆的位置，以尽量保持股骨长度为参照，决定股骨近端截骨平面，置入长柄双动头假体，如果大转子间骨折块移位明显，先予克氏针及钢丝张力带重建转子间解剖结构，再扩髓安装，安装人工股骨柄。

2.结果

所有患者均得到随访，时间为13-36个月（平均20个月）。钉板及髓内固定的患者，无褥疮，无切口感染及肺部、泌尿系统感染等并发症发生，均达到骨性愈合。愈合时间8.3-10.9（9.1±0.9）个月。出现髋内翻1例。无内固定松动、滑脱及折断，无股骨干骨折，肢体短缩等并发症。人工股骨头置换的患者，无假体下沉、松动、断裂，无关节早期脱位等并发症，术后出现1例下肢深静脉血栓。

3.讨论

3.1治疗方法及手术指征的选择

股骨粗隆间骨折，多发生在老年人群，常因骨质疏松所致，并多伴有心、脑、肺、肝、肾等内脏器官的功能不全，以往多给予保守治疗，随着长期的临床观察和治疗中发现，由于非手术治疗，老年人长期卧床，易出现心、脑，肺功能的减退及原有疾病的加重，以及褥疮、下肢深静脉血栓等形成，常危及生命，死亡率增高。股骨粗隆间骨折，尤其为老年患者，早期手术治疗已成为目前公认的观点[1]。手术治疗的目的在于重获粗隆间骨折的解剖结构和稳定的内固定，使得患者早期下床活动，恢复患肢功能，减少并发症，提高生活质量及生存率。掌握好手术指针及选择合适的内固定是手术成功的重要因素之一。由于老年患者自身基础疾病多的特点，术前请相关科室的会诊，治疗及改善原有基础疾病，确保手术的安全性。

3.2手术方式的选择

由于股骨粗隆间骨折的不同类型及老年人群伴有骨质疏松、多种基础疾病的特点，针对Evans分型，根据不同内固定器械设计特点，分别选择合理的手术固定方式是手术成功的关键。

3.2.1I、II型：DHS是治疗股骨大转子间骨折较为理想的常用的内固定方法[2]。多用于稳定型粗隆间骨折。尤其对于转子间顺行骨折，以及股骨内侧骨皮质、未粉碎，能够支撑近骨折端的股骨距，即使小转子有骨折，也不影响稳定性。DHS对骨折断端有着持续动态的加压作用，保持轴向的滑动，刺激骨折端，促进骨折早期愈合，并可避免术后髋内翻的发生，Gamma钉，PFNA即生物学髓内固定。研究表明在负重的情况下，髓内固定更稳定[3]。由于钉棒均在髓腔内，与股骨头旋转中心距离更短，符合生理负重力线，并使股骨距间的压应力线几乎减小为零[4]。

Ⅲ、Ⅳ型：由于此型骨折常累及到股骨距，内侧皮质连续性的中断，并常伴有内后侧皮质大骨折块，内外侧骨性支撑均遭到破坏，不应首选DHS。Gamma钉，PFNA更适应于Evans分型不稳定的骨折固定。主钉位于股骨干髓腔内，稳定性强，其生物力学设计更合理，经皮固定，更微创，减少术中出血、切口感染等并发症的发生。对不稳定骨折允许早期负重，下床活动。适用于老年患者，避免下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。体现了积极手术的意义。由于股骨粗隆间骨折多发生在老年人，此类人群常伴有严重的骨质疏松，骨密度降低，且骨质多为粉碎型，螺钉对骨质的把持力不可靠，术后长时间内不能恢复正常活动，废用性地加重骨质疏松。对此类型，如果骨折线在Gamma钉进针点处，且外侧壁不完整时，不宜采用Gamma钉固定。解剖钢板与股骨近端外形匹配，多枚锁定钉可多角度，多平面固定[5]。可控制股骨近端的旋转，近似于生物学固定。对于75岁以上老年患者，同时伴有严重骨质疏松症，钉板及髓内固定会延迟活动，并容易发生拉力螺钉退出，头钉切割，接骨板断裂等。人工股骨头置换术是此种高龄患者一种更加安全、有效的手术方式。故对于75岁以上，基础疾病较多，不宜长期卧床。骨折为不稳定性或粉碎型，合并有明显骨质疏松的，考虑人工股骨头置换。[6]

V型：反转子间骨折，常伴有小转子、股骨距骨折为不稳定型骨折。Gamma钉，PFNA以髓内钉与股骨头颈相连，近端固定于大转子，远端锁定同时具有抗旋转、抗短缩及抗剪力作用，对不稳定性转子间骨折进行固定，其加压螺钉可对骨折处加压，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷，肢体缩短，手术符合微创原则，而PFNA是AO/ASIF最新研究成果，实际上更具合理性，其宽大的螺旋刀片末端表面能尽可能地压紧松质骨，提高了刀片的铆合力，并使螺旋刀片稳定性提高，增强了抗旋转能力及防止塌陷，拉切出力明显提高，是股骨粗隆间内固定的理想选择。

针对股骨粗隆间不同类型的骨折，综合多方面的因素，选择合适、理想的手术固定方法，是保证手术成功、提高手术效果、减少术后并发症的关键因素之一。

【参考文献】

[1]刘奕，朱炯，DHS,PFN,治疗高龄股骨粗隆间的比较分析[J]，中国矫形外科杂志.2007,12：913-914.

[2]肖德明，阮峰，DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折[J]，中国矫形外科杂志.2005,2:113-115.

[3]SpivakJM,ZuckermanJD,KummerFJ,etal，Fatiguefailureofslidingscrewinhipfracturefixation：reportofthreecases，OrthopTrauma，1991,5:325.

[4]HaynesRC,PollRG.MilesAW，etal，Failureoffemoralheadfixation:acadavericanalysisoflagscrewcutoutwiththegammalockingnailandAODHS.Injury,1997:28:337.

[5]KanlicE,CruzM，Currentconceptsinpediatricfemurfracturetreatment[J]Or-thopedics，2007,30（12）：1015-1019.

[6]高治，倪江东，人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折，中国骨与关节外科2010,3（6）：481-483.