病理性近视的发生发展及治疗

病理性近视的发生发展及治疗

李桢楠

李桢楠（乐清市第三人民院眼科浙江乐清３２５６００）

【中图分类号】Ｒ７２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６２２－０１【摘要】病理性近视是由遗传因素引起的，与用眼疲劳无关，近视度数随年龄增长而不断加深，可高达２０００度以上。本文将对病理性近视的发生、发展及治疗方面分别进行论述。

【关键词】病理性近视，发生，临床表现，并发症，治疗

一、病理性近视的定义病理性近视是由遗传因素引起的，与用眼疲劳无关，近视度数随年龄增长而不断加深，可高达２０００度以上。病理性近视亦称为高度进行性近视，多在青少年时开始发病并伴随终生，随着年龄的增长，脉络膜视网膜病变将不断加重，导致患者的视力不佳，当发生严重并发症时甚至造成失明，其中脉络膜新生血管（ＣＮＶ）形成是本病致盲的重要原因。

二、病理性近视的发病原因（一）、Ｌｕｍｉｃａｎ与病理性近视的关系目前在世界范围内近视是最常见的眼部疾病之一，其中高度病理性近视由于其发病率的上升及严重的危害性日益受到人们重视。现已经通过基因测序发现基因位点１８ｐ１１．３１与部分病理性近视的发病关系密切［１］。目前最新的研究也倾向这种观点，即Ｌｕｍｉｃａｎ与病理性近视的发生有关，对台湾地区１２０例成年病理性近视患者和１３７例正常人对照研究中发现：病理性近视人群位于Ｌｕｍｉｃａｎ基因启动子区域的单核昔的多态性显著变化［２］。

（二）、生活方式与病理性近视的关系１、近距离工作Ｗｅｎｓｏｒ等［３］团发现近视眼的患病率与一些近距离工作的职业有关，如大学教师（ＯＲ值为１．６３）、文秘人员（ＯＲ值为１．８９）等。长时间的注视近物使睫状肌和眼外肌（主要是内直肌）经常处于高度紧张状态，晶状体曲率明显增加，同时巩膜组织在眼外肌的长期机械性压迫下，球壁逐渐延伸，眼轴拉长，近视程度逐渐加深［４，５］。眼球后部延长仅１／６ｍｍ，即可使近视增加０．５个屈光度［６］。

２、电视及视频终端（ＶＤＴｓ）随着电视、电脑的普及，使用视频终端工作、学习和娱乐的人数激增，Ｍｕｔｔｉ等［７］综合大是文献资料表明，青少年学生长时间看电视、电脑或游戏机，极易造成眼疲劳［８］，最终导致近视的发生。３、连续长时间阅读ｗａｌｌｍａｎ等［９］提出，长时间近距离阅读是一种特殊的形觉剥夺。即近距离作业时，只有视网膜黄斑中心凹部位能获得充分的视觉刺激，而视网膜其它大部份不能获得清晰的图像，缺乏足够刺激而细胞活性降低。特别是近距离作业时间延长，造成了特殊的形觉剥夺所致。４、夜间光照Ｑｕｉｎｎ等［１０］发现晚间开灯睡眠与近视眼的发生密切相关，动物实验表明连续灯光刺激可使眼球变长，其机制尚不明确。夜间连续灯光刺激能否引起近视还处于争论之中，但是在昏暗的灯光下阅读容易导致近视已是共识。５、睡眠不足最近，Ｒｏｓｅ等［１１］又在近视眼病因的研究中发现低度近视的形成与遗传关系并不明显，而与睡眠时间密切相关。由于睡眠不足，可引起全身植物神经功能紊乱．而全身植物神经功能紊乱必然会影响眼局部交感神经与副交感神经的功能，从而引起眼睫状肌调节功能紊乱，导致近视眼形成。

三、病理性近视的临床表现及并发症病理性近视表现为看远不清，看近也变差，易出现眼胀痛、眩晕、恶心，部分人可有眼球向外偏斜，常有眼球突出。其常见并发症有飞蚊症、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿、眼底出血。最严重的并发症为视网膜脱离，表现为自觉眼前有固定黑影遮盖，视力突然减退。

（一）、临床表现病理性近视合并有黄斑部的改变，常有以下几种表现：（１）黄斑部色素紊乱。主要表现为黄斑区有不规则的色素沉着，这是病理性近视最早可见的改变。（２）黄斑红变。病理性近视的黄斑中心凹光反射及反射晕轮常消失，出现一种境界不清的深红色斑点，此系扩张的毛细血管丛透过变薄的组织所致，是一种扩张的毛细血管丛状态，常易被误诊为中心性视网膜炎。（３）黄斑出血。

在病理性近视中发生率可高达４．５％，多见于４０岁以上的病理性近视，为网膜下和深层网膜的出血。（４）Ｆｕｃｈｓ斑。是黄斑部的一种色素性损害，典型者黄斑区可见微隆起的圆形、椭圆形或不规则形，约１／３一３／４ＰＤ大小，呈黑褐色或灰黄色，周围常伴有出血或浅脱离，系Ｂｒｕｃｈ氏膜的破裂引起。（５）黄斑新生血管。

常发生于出血之后，血管来源于脉络膜的毛细血管，这些血管可以引起色素上皮的浆液性或出血性脱离，而后斑痕组织进人网膜下间隙，形成不规则的色素沉着。（６）黄斑变性。在病理性近视常出现玻璃体液化、玻璃体后脱离，当玻璃体后脱离不完全时，因其与黄斑部粘连，牵拉黄斑部，易发生黄斑囊样改变。

（７）黄斑裂孔。当病理性近视度数大于．８．０Ｄ时常伴有后巩膜葡萄肿，使黄斑区域视网膜、脉络膜组织变薄，脉络膜毛细血管减少和消失，加重黄斑区视网膜组织退行性变性、萎缩或发生囊样改变，引起玻璃体视网膜的牵引，黄斑裂孔的发生率显著增高。

（二）、并发症病理性近视的危害性主要在于并发症。主要表现为角膜后弹力层很易破裂［巩膜变薄，后巩膜葡萄肿，眼轴延长［睫状体、脉络膜与视网膜萎缩、变薄及变性［玻璃体变性、液化。同时，青光眼也是近视的一个重要并发症，尤其是４０岁以下及眼轴超过２６．５毫米者。引起并发症的原因，主要为眼轴延长、血供障碍、营养不良及组织变性等。

四、病理性近视的治疗病理性近视很常见，虽然一些屈光手术可以解决患者的屈光矫正问题，但不能阻止其进展。

（一）、改良的后巩膜加固术后巩膜加固术治疗病理性近视在１０多年前就已被提出，到１９５４年，Ｍａｌｂｒａｎ首次将其正式应用于临床。其治疗机制，Ｓａｈａｉａ等［１２］认为，加固材料与自身巩膜融合后的巩膜高度和弹性增加，提高了眼球向后扩张的抵抗力，并有改善眼底血液循环的作用。几十年的临床实践证明，后巩膜加固术可以有效控制病理性近视的眼轴延长，改善患者视力，可以有效控制近视的发展，可稳定患者的眼轴，稳定和改善患者视力，控制病理性近视发展，并发症少，但远期效果和手术机制研究尚待进一步观察。

（二）、光动力学治疗（ｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｈｙ，ＰＤＴ）治疗病理性近视黄斑部ＣＮＶ光动力疗法选择性的作用于病变的ＣＮＶ而保留正常视网膜神经上皮几乎不受损伤，其主要作用机制为光敏剂选择性地结合于病变组织，经特定波长的光照后发生光化学反应，达到破坏病变组织的目的。ＰＤＴ治疗能有效改善继发于ＰＭ的ＣＮＶ患眼中心凹外的视功能，对旁中心凹ＣＮＶ和中心凹下ＣＮＶ患眼视网膜外层功能均无明显损伤性影响，显示ＰＤＴ治疗能够稳定ＣＮＶ患眼黄斑部视网膜的功能。

（三）、经瞳孔温热疗法（ｔｒａｎｓｐｕｐｉｌｌａｒｙｔｈｅｒｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＴＴＴ）治疗病理性近视脉络膜新生血管１９９９年Ｒｅｉｃｈａｌ等［１３］报道了ＴＴＴ疗法在治疗ＣＮＶ中的应用，后经国内外大量学者临床观察证明ＴＴＴ确为一种控制ＣＮＶ的有效方法。８１０ｎｍ激光较氩激光或氪激光具有更强的穿透力，透明屈光间质对其吸收少，大部分由脉络膜和视网膜色素上皮吸收［１４］，故成为封闭ＣＮＶ的理想激光。ＴＴＴ独特的参数选择（光斑直径、曝光时间、能量选择），使其具有穿透力强而作用温和的特性。

（四）、氩激光治疗病理性近视脉络膜新生血管对脉络膜新生血管的治疗目前比较有效的方法仍然是氩激光的光凝。氩激光是波长为４８８．０、５１４．５ｎｍ的蓝绿光，几乎能完全透过眼球的中间介质而被视网膜脉络膜的色素组织及血红蛋白所吸收，将光能转变成热能产生凝固作用，光凝作用直接破坏某些高度代谢活跃的光感受细胞，破坏视网膜脉络膜的新生血管，阻止新生血管的发生和发展。

综上所述，病理性近视研究至今，仍无绝对统一的病因解释。事实上，作为一种复杂的多基因遗传、并有遗传异质性的疾病，很难想象能有一种共有的病因模式来解释所有的病例。而在病理性近视眼的形成和发展机制复杂，因素很多，在治疗方面不断的突破，但仍存有不足之处。

参考文献［１］ＹｏｕｎｇＴＬ．ＡｔｗｏｏｄＬＤ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅｔｈａｔａｌｏｃｕｓｆｏｒｆａｍｉｌｉａｌｈｉｇｈｍｙｏｐｉａｍａｐｓｔｏｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ１８ｐ［Ｊ］．ＡｍＪＨｕｍＧｅｎｅｔ１９９８；６３（１）：１０９．１１９［２］ＷａｎｇＩＪ，ＣｈｉａｎｇＴＨ，ＳｈｉｈＹＦ，ＨｓｉａｏＣＫ，ＬｕＳＣ，ＨｏｕＹＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｓｉｎｇｌｅｍａｃｌｅｏｙｉｄｅｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓｉｎｔｈｅ５’．ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｒｅｇｉｏｎｏｆｔｈｅｌｕｍｉｃａｎｇｅｎｅｗｉｔｈｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｏｈｉｇｈｍｙｏｐｉａｉｎＴａｉｗａｎ［Ｊ］．ＭｏｌＶｉｓ２００６；１２：８５２．８５７［３］ＷｅｎｓｏｒＭ，ｅｔａｌ．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９９，１１７：６５８［４］刘家琦．实用眼科学．北京：人民卫生出版社，１９８４，４９６．４９９［５］汪芳润．近视眼．上海：上海医科大学出版社，１９９６，２１２．２１４［６］胡聪．近距离工作与近视．国外医学．社会医学分册，２００２，１９（４）：１８７［７］ＭｕｔｔｉＤＯ．ｅｌａｔ．ＪＡｍＯｐｔｏｍＡｓｓｏｃ，１９９６，６７：５２１［８］ＳｅｅｔＢ，ｅｔａｌ．ＢｒＪｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００１，８５：５２１［９］ＷａｌｌｍａｎＪ，ｅｔａｌ．Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９８７，２３７：７３．７５［１０］ＱｕｉｎｎＧＥ，ｅｔａｌ．Ｎａｔｕｒｅ，１９９９，３９９：１１３［１１］ＳａｗＳＭ，ｅｔａｌ．Ａａｙｎｏｐｓｉｓｏｆｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｖｅｒａｔｅｓａｎｄｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｍｙｏｐｉａ．ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００３，８６（５）：２８９．２９４［１２］ＳａｈａｉＡ，ＭｅｉＣ，ＳｃｈｒｉｅｒＲＷ，ｅｔａｌ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｏｘｉａ．ｉｎｄｕｃｅｄｒｅｎａｌｃｅｌｌｇｒｏｗｔｈ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９９，５６（４）：１２７７．１２８１［１３］ＳｈｉｅｌｄＣＬ，ＳａｎｔｏｓＭＣ，ＤｉｎｉｚＷ．Ｔｈｅｒｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｔｉｎｏｂｌａｓｔｏｍａ．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９９；１１７：８８５．８９３［１４］ＰａｔｔｅｒｓｏｎＭＳ，ＷｉｌｓｏｎＢＣ，ＷｙｍａｎＤＲ．Ｔｈｅｐｒｏｐａｇａｔｉｏｎｏｆｏｐｔｉｃａｌｒａｄｉａｔｉｏｎｉｎｔｉｓｓｕｅ：ｏｐｔｉｃａｌｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｔｉｓｓｕｅｓａｎｄｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｌｕｅｎｃｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ．ＬａｓｅｒｓＭｅｄＳｃｉ，１９９１；６：３７９．３９０