肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤致回肠—升结肠型肠套叠1例病例分析

肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤致回肠—升结肠型肠套叠1例病例分析

李梅1王岚2王燕3（通讯作者）

李梅1王岚2王燕3（通讯作者）

（1贵州医科大学贵州贵阳550025）

（2贵州医科大学附属医院贵州贵阳550000）

（3贵州省肿瘤医院贵州贵阳550000）

【摘要】目的：提高对肠道淋巴瘤临床表现多样性、诊断技巧及治疗方案的认识。方法：对我院一粒肠道弥漫性淋巴瘤致回肠-升结肠型肠套叠特殊病例进行分析。结果：患者为肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤，诊治过程肠镜活检呈现假阴性，疾病发展到后期肠道出现不全性肠梗阻行手术治疗切除后活检得以确诊，该病诊断困难，往往发展到后期引起其他相关症状后才发现，延误治疗最佳时机；活检钳选择、活检技术、标本选择、NBI的使用以及特殊染色方法都成为提高活检阳性率的关键。结论：肠道淋巴瘤缺乏特异性临床表现，预后差异大，提高活检率可为治疗争取时间，目前美罗华与CHOP联治疗方案明显提高了患者生存率。

【关键词】肠道淋巴瘤；肠套叠；病例分析

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）04-0122-03

胃肠道淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤的一种，在临床上被认为是一种具有独特病理和临床预后的低度恶心淋巴瘤[1]，由于其临床缺乏特异性性，误诊率高，预后差异大，以肠套叠为主要表现临床更是少见，本文意在提高对本病的认识，现对肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤致回肠-升结肠型肠套叠病例报告如下。

1.病例报告

男性患者，53岁，因“反复腹痛1+月，血便10+天”于2015年1月3日入院，1+月前无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，剑突下及左肋下明显，饱食后明显，无放射痛，10+天出现血便，呈暗红色，每次量少,无低热、盗汗、消瘦等不适，病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便如上所诉，小便如常，体重无明显改变。(2014年12月25日)曾于外院行大便常规示：OB(+)；肠镜提示：乙状结肠息肉，升结肠多发息肉；胃镜示：食管下段息肉。既往体健康，查体：T：36.6℃P：73次/分R：19次/分BP：120/70mmHg，神情，全身淋巴结未扪及肿大，无贫血貌，心肺（—），腹稍膨隆，软，左侧肋下轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肠鸣音4次/分；入院后行上腹部B超示：脂肪肝征象，HP(+++),小肠CTA示：（1）考虑回肠远侧段占位，并肠套叠；（2）双肾多发囊肿、副脾；（3）胸腰椎退变，T1椎体略变窄；胸部CT示：（1）右上肺叶少许纤维化灶；（2）胸腰椎退变；肠镜示：（1）回肠末端新生物性质？（小肠套叠？）；（2）结肠多发息肉；（3）混合痔；病理活检示：（回肠末端）送检物为坏死组织，肉芽组织及纤维组织，其见慢性炎症细胞浸润；乙肝五项、传染病三项、多肿瘤标记物未见异常。患者于2015年1月12日行“剖腹探查+肠切除肠吻合+阑尾切除术”，术中见回场末端套入升结肠约30cm,并与后腹膜粘连，阑尾尖端质硬，长约6cm,直径约0.7cm,考虑慢性阑尾炎，与行阑尾切除术，后将回场末端约10cm肠管切除，行连续全层端端吻合，吻合后行前后壁浆肌层褥式缝合包埋，病理示“（回肠末端）弥漫性大B细胞淋巴瘤，活化后，侵袭性；免疫组化结果示：CD20+,CD79a+,CD10-,BCL-6+,MuM-1+,CK-,EMA-,CD56-,CD30-,MPO-,TIA-1-,CD3-,ACK-,K617+,70%～80%，骨髓象检查未见异常，分别于2015年1月27日、2015年2月13日、2015年4月1日行R-CHOP方案化疗，目前一般情况可。

肠镜：可见肠管球形新生物

小肠CTA：可见典型“同心圆”征

2.讨论

原发性小肠淋巴瘤是比较少见的消化道肿瘤，在小肠恶性肿瘤中占19%~38%，占所有原发胃肠道淋巴瘤的20%～30%[2]。临床上鲜有弥漫性大B细胞性淋巴瘤致回肠-升结肠型肠套叠报告，肠道叠是指一段肠管向远端或者近端的肠腔套入，是由于肠蠕动节律紊乱，局部环形肌持续痉挛，剧烈运动并将肠管推入临近肠腔内而形成。原发性胃肠道淋巴瘤导致肠套叠的原因可能是病变所在处的肠管均布僵硬，与无病变的肠管之间形成狭窄区，从而发生不完全性肠梗阻，病变处的牵引机重力作用，刺激肠管痉挛，如蠕动节律紊乱，蠕动波传至肿瘤处不易乡下传，且蠕动波加强，蠕动力量也加强，肿瘤随肠蠕动或食糜向前推进而发生肠套叠。

原发性小肠淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，表现为非特异性的胃肠道症状、腹痛、腹部包块、体重下降、肠梗阻、消化道出血较为多见，发热少见，晚期与癌肿极为相似[3]。其临床表现缺乏特异性，故误诊率较高，多是疾病发展到一定程度引起相关症状，行剖腹探查后活检确定诊断，本例患者则是由于病理活检呈现假阴性，单纯提示炎症反应，误诊后剖腹探查得以明确，并及时调整治疗方案，病情才得以控制。早发现、早治疗仍是治疗该疾病的重要手段，而目前病理活检已逐步成为此类疾病诊的断金标准；但肠道淋巴瘤活检易成假阴性却成为了早治疗的最大阻碍，其原因可能是病灶起源于黏膜下层淋巴组织，位置比较深，有时伴有黏膜水肿、肥厚，活检是不易取到病变组织。马志祥[4]等人认为肠粘膜固有层本身的淋巴组织也会给诊断带来一定困难。相关数据[5]显示胃部、肠道病变者5年生存率分别为75.3%、44%，显示胃部病变患者预后生存时间好于肠道病变者，故提高肠道活检阳性率对提高肠道淋巴瘤患者远期生存率有十分重要的意义。经过总结以下提出几点提高活检的技巧；首先是活检钳的选择，对于不同部位不同的组织，应选择不同类型活检钳；其次在选择活检部位时，需要仔细观察病灶与周围的黏膜，挑选阳性率较高处活检，隆起病灶从顶部及其底部处取，平坦病灶应在病灶周边黏膜皱襞中断出正中央处取，肿瘤病变尽量取组织四周，一般不取肿瘤中心部，因为病变中心常为出血坏死或退化性变，对诊断会产生困难，多发病灶，不管其大小，应在各处活检，取材时活检目标应置于视野中央且肠道充盈未蠕动时取活检，尽可能垂直于病灶，最好能抵达黏膜肌层，且反复在同一部位深处活检以便能取到阳性标本，病灶在肠道转角处或死角，应将肠道先通过肠道去弯取直，再采集标本，应用NBI协助活检，NBI光线可增强病灶黏膜或血管特征，能更好的观察病灶；最后对于临床表现不典型的肠道肿瘤尤其是巨快型肿要考虑到淋巴瘤可能，取材时要注意多部位、深挖取材，由于胃肠道淋巴瘤的瘤细胞与慢性炎症的淋巴细胞在形态学上差异并不明显，免疫组化检查显得尤为重要，对于未明确却高度怀疑的患者应常规加做免疫组化协助诊断；必要时可复检。

由于肠道淋巴瘤有其独特性，故治疗上也存在争议；淋巴瘤有多发倾向，手术难以疾病范围，目前对该病治疗已从手术切除向病灶局部放疗或化疗转换，Nalcamura[6]等学者也报道非手术治疗比手术治疗有更好的总生存率，同时建议对内镜诊断明确的原发性胃肠道淋巴瘤患者可首选放化疗。由于肠管为空腔脏器，肿瘤生长易引起官腔堵塞、狭窄甚至是梗阻，回盲部易导致肠套叠，还可能破裂出血，合并这些机械性并发症仍需手术治疗。CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）是治疗非霍奇金淋巴瘤的经典方案，但长期缓解率不到50%[7]；吴守华[8]、张治[9]做相关研究后均指出CHOP联合美罗华（利妥昔单抗）治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤缓解率均教CHOP方案高。美罗华是一种人鼠嵌合的单克隆抗体，它能特异性的与CD20抗原结合杀死肿瘤细胞。非霍奇金淋巴瘤大多数起源于B淋巴细胞，其中90%以上B细胞上有CD20表达[10]。美罗华纳入标准治疗（即R-CHOP）方案使该病患者生存率进一步提高。

【参考文献】

[1]禤瑞霞胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤67例病理诊断[J].中国医药指南。2013,11（3）：231-232.

[2]NakamuraS.MastunotoT.TakeshintaM.etalAcilinicopathologicstudyofprimarysmallintestinelymphoma:propnosticsignificanceofmucosa-associatedlymphoidtissue-derinedlymphoma[J],cancer2000;88(2):286-294.

[3]吕建郑美芳原发性胃肠道费霍金淋巴瘤51例临床分析白血病*淋巴瘤2014年3月第23卷第3期，JournalofLeukemiaLymphoma,March2014.vol.23.No.3.

[4]马志祥、刘安丽原发性胃肠道恶心淋巴瘤49粒病理临床分析[J].中国医学工程，2011,9（19）：132-133.

[5]宋丽娜岑溪南85例原发胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤患者长期随访结果及预后分Hematol.October2014,Vol.35,No.10.

[6]析中华血液学杂志2014年10月底35卷第10期ChinJNalcamuraS.MatsumotoT，IidaM.etal,prineygastromtestialymphomainJapan;Aclinicopathologicananlysisof455patientswithspecialreferencetoitstimetrends[J],cancer.2005.97(10)2462-2473.

[7]MarcusR.Currenttreatmentoptionsinaggressivelymphoma[J].LeukLympbpma,2003,44(Suppl4?):S15-S27.

[8]吴守华、喻晓娟、王小龙CHOP联合美罗华治疗B细胞性飞霍奇金淋巴瘤的临床研究[J]，淮海医药.2010.28(6)：504-505.

[9]张治美罗华联合CHOP方案治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤疗效观察。现代中医学杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWestemMedicine2012Acg。21（24）.

[10]闫秩鹏、王婉玲美罗华联合CHOP治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤医药论坛杂志2011年9月地32卷地17期.