延伸护理与脑卒中卧床患者照料者联系--在降低压疮发生率的作用研究

延伸护理与脑卒中卧床患者照料者联系--在降低压疮发生率的作用研究

顾吉陆萍

上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心上海201801

摘要：目的：探讨延伸护理与脑卒中卧床患者照料者联系在降低压疮发生率的作用研究。方法：按筛选标准选取嘉定区马陆地区2014年1月~2月，居家脑卒中后长期卧床无自理能力患者30名，通过对患者和照料者进行压疮定义、压疮分期、发生原因、好发部位、危险因素、预防方法、具体预防措施、有效护理、翻身方法、营养支持、预防目的意义等压疮预防知识培训和定期入户现场指导，评价给予相关护理服务前、后压疮发生情况。结果：患者压疮发生率降低40%，延伸护理对社区脑卒中长期卧床患者照料者压疮预防知识水平的提升效果，P值为0.000（P<0.05），有统计学意义。结论：延伸护理通过提高脑卒中卧床患者照料者的压疮预防知识和技能水平，能有效降低患者的压疮发生率，从而提高患者生活质量。

关键词：延伸护理；脑卒中；照料者；压疮发生率

脑卒中患者卒中后出现瘫痪、认知障碍、自理能力差，极易发生压疮[1]，而老年脑卒中患者最易并发压疮[2]。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低患者的生活质量，延长康复时间，严重时可因感染、全身衰竭而危及生命[1]。同时，脑卒中后长期卧床的患者基本无生活自理能力，出院后完全或基本依赖照料者生活。而居家脑卒中患者则因护理不规范，加之患者及家属对预防压疮的知识的缺乏，压疮的发生率高于临床患者[3]，有报道显示，国内长期卧床患者压疮发生率为20%~50%[4]，且有逐渐增加趋势[5]。延伸护理是是近年来提倡的一种人性化服务模式，是优质护理服务理念的创新拓展，指患者出院后治疗康复阶段实施的护理措施，用护理人员的专业知识解决病人在康复过程中遇到的问题[6]。本次研究旨在探讨延伸护理与脑卒中卧床患者照料者联系在降低压疮发生率的作用研究。

1.对象和方法

1.1对象

从上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心预防保健科慢病管理的脑卒中患者资料中，选择2014年1月~2月马陆地区居家脑卒中有后遗症的患者，按照以下标准选取，纳入标准：①辖区常住居民；②脑卒中后居家长期卧床的患者；③有相对固定的1～2名照料者；④知情同意，愿意参加者；⑤沟通无障碍者。排除标准：①神志不清、完全无法配合的患者；②皮肤状况极差或已发生压疮的患者；③糖尿病患者；④无相对固定的照料者的患者。最终选取30例，本次主要联系对象为患者照料者。

1.2方法

1.2.1干预手段

本研究对照料者干预手段包括：集中培训（护理人员、照料者）、发放宣传册、入户现场指导、电话随访和压疮评估。

1.2.1.1压疮预防知识集中培训

培训内容包括：压疮定义、压疮分期、发生原因、好发部位、危险因素、预防方法、具体预防措施、有效护理、翻身方法、营养支持、预防目的及意义等，以PPT形式呈现。

培训采用集中讲座授课形式，于2014年6月在中心健康e站，由一名在三级医院接受压疮知识培训的护理人员，分别对6名护理人员和患者照料者进行压疮预防知识培训。

1.2.1.2发放压疮知识宣传册

参考韩斌如、王欣然主编的《压疮护理》[7]，结合压疮知识问卷调查表的内容，自制压疮知识宣传册，内容包括压疮定义、分期、原因、部位、危险因素、预防方法、具体预防措施、有效护理、翻身方法、营养支持、预防目的及意义等，主要以图文形式呈现。

该宣传手册在2014.6举办的集中讲座授课后，由护理人员发放于患者照料者，并在每次入户指导时给予一对一讲解。

1.2.1.3入户现场指导

入户现场指导给予患者和照料者讲解压疮预防知识，并手把手教会照料者预防压疮的具体操作。具体内容包括压疮定义、分期、原因、部位、危险因素、预防方法、具体预防措施、有效护理、翻身方法、营养支持等，回答患者及照料者的各种问题。具体操作包括①正确翻身与卧位；②保持床单位和衣裤整洁；③促进局部血液循环，正确按摩和翻身拍背。并根据患者实际情况对现场做出指导、提出改进措施，纠正患者和照料者的错误方法。指导内容具体参考《压疮护理》[7]和《基础护理技术》[8]内的各项护理程序进行指导。

入户前通过电话事先预约，6名护理人员每2季度入户一次，共3次，分别是2014年9月、2015年3月、2015年9月。

1.2.1.4电话随访

电话随访内容：主要围绕压疮预防的相关情况进行，询问患者现状，进行压疮评估，对患者和照料者的疑问，进行解答和指导。

每户患者指定一名护士，采取责任制的形式专门指导，并且在发放的压疮知识宣传册上，附上责任护士的姓名与联系电话。从2014年9月到2015年9月，按照临床压疮评估监控方式，使用压疮评估表进行评估，总分40分，评分＜10分的患者每2周护理人员电话随访及评估一次，评分≥10分的患者每周护理人员电话随访及评估一次。患者及照料者平时有任何压疮相关疑问均可电话咨询，给予解惑和指导。

1.2.2效果评估

评估压疮发生情况和患者照料者干预前、后对压疮预防知识水平的提高程度。

1.2.2.1压疮发生率

责任护士在入户指导或电话回访时做好询问和记录工作，统计3次压疮发生情况：第一次是基线调查时，统计最近半年内新增压疮人次；第二次是照料者经过集中知识培训、发放知识宣传册、第一次入户指导，历经半年的延伸护理服务，统计2014.9-2015.2期间新增压疮人次；第三次则是在第三次入户指导后，统计2015.3-2015.8半年内新增压疮人次。

1.2.2.2压疮预防知识水平

1.2.2.2.1评估工具

采用自行设计调查问卷，由责任护士负责发放和回收调查问卷，照料者当场作答。调查问卷参考韩斌如、王欣然主编的《压疮护理》[7]以及《社区家庭病床卧床患者照护者压疮认知调查问卷》[9]，经过3位专家的测评及认可，效度系为0.9，问卷的重测信度为0.925[10]。问卷内容包括3部分：①患者照护者一般资料情况。②照料者对压疮知识的认知程度，包括压疮定义、分期、原因、部位、危险因素、预防方法、有效护理、翻身方法、营养支持、预防意义等13题内容。每项内容分为：完全知晓、部分知晓、完全不知晓。③健康需求：了解照料者希望对压疮预防知识和技能获取的意愿、途径、服务方式、频率等6项内容。

1.2.2.2.2评估方法

参考《社区家庭病床卧床患者照护者压疮认知调查问卷》[9-10]的评分标准：完全知晓=1分，部分知晓=2分，完全不知晓=3分。将其分为3等级即认知高（≤13分）、认知一般（14～26分）、认知低（>26分），即得分越高、认知越差，知识水平越低；反之，即得分越低、认知越高，知识水平越高。问卷共做三次，时间分别是：基线调查、第二次入户指导、第三次入户指导。

1.2.3质量控制

干预质量控制：采用责任制选择6名工作时间5年以上的老年护理病房护理人员，实行一名护士管理5名患者及照料者的责任制服务方式进行。

效果评估质量控制：邀请上级医院护理专家参与开题报告，同时对6名责任护士进行专业的培训和指导，对患者照料者的所有评估、问卷调查、数据采集全部由责任护士进行当面一对一的方式进行。

1.3统计学分析

采用SPSS16.0统计软件对数据进行描述性统计分析，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1照料者基本情况

调查显示30例中男性15例（50%），女性15例（50%）；年龄45~64周岁12例（40%），65~74周岁6例（20%），≥75周岁12例（40%）；文化程度：小学及以下18例（60%），初中10例（33.3%），中专或高中1例（3.3%），大专及以上1例（3.3%）。

2.2患者基本情况

调查显示30名患者中男性10例（33.3%），女性20例（66.7%）；年龄≤59周岁2例（6.7%），60~79周岁7例（23.3%），≥80周岁21例（70%）。

2.3压疮发生情况

三次统计所得：首次基线调查时压疮评估总分≥10分的患者有6名，有15名患者半年内有过压疮史，压疮发生率50%；第二次统计时压疮评估总分≥10分的患者为7名，有7名患者出现骶尾、外踝等处Ⅰ期压疮，压疮发生率23%；第三次统计时压疮评估总分≥10分的患者为7名，有3名患者出现骶尾、外踝等处Ⅰ期压疮，压疮发生率10%。

2.4照料者压疮预防知识水平干预前、后认知情况的差异和具体知识水平变化情况

调查显示，照料者压疮预防知识水平干预前得分结果为：“认知高”1例、“认知一般”9例、“认知低”20例；干预后得分结果为：“认知高”4例、“认知一般”25例、“认知低”1例，具体情况见表1。同时，照料者压疮预防知识水平提升幅度最大的内容是压疮坐位时的好发部位、压疮的发生原因、预防的目的意义和营养支持，而压疮知识提升效果最差的是压疮的分期，具体情况见表2。

注：带*为统计学有差异。

3.讨论

3.1延伸护理能有效降低压疮的发生率

患者基线调查显示，曾经发生过压疮的比率为50%，压疮分期基本为Ⅱ期及以上，因患者和家属描述欠缺无法准确分期；加入课题组后，照料者经过集中知识培训一次、发放知识宣传册、入户指导一次后压疮发生率为23%（7例），均为Ⅰ期压疮；经过三次入户指导后压疮发生率为10%（3例），均为Ⅰ期压疮，在护理人员的指导下很快好转。调查发现发生压疮的患者有以下几种情况：⑴患者年龄普遍偏大，80岁以上的高龄老人占了70%。⑵家属不采纳使用气垫床的建议，同时又不能做到及时给予翻身。⑶照料者没有做到每2h翻身一次，特别是夜间。⑷近期患者胃纳差或身体状况欠佳。延伸护理服务后虽然未达到理想中的压疮零发生率，未能避免压疮的发生，但降低了压疮的发生率，减轻了压疮的严重程度。

3.2延伸护理能有效提升社区脑卒中卧床患者照料者压疮预防的知识水平

延伸护理对社区脑卒中长期卧床患者照料者压疮预防知识水平的提升是有效的。表1显示，干预前、后照料者压疮预防知识水平情况比较，P值<0.05有统计学意义，“认知一般”提高了53.5%，“认知低”降低了63.4%，说明患者照料者通过延伸护理的一系列压疮预防知识的培训与指导，知识水平得到显著的提升。表2显示，压疮知识提升效果明显的是压疮坐位时的好发部位、发生原因、翻身方法、营养支持等，此类更偏向于实际操作的内容更容易被照料者理解和掌握。而效果最差的内容是压疮的分期，因患者照料者普遍年龄偏大（65岁以上占60%）、学历偏低（小学及以下学历占60%），即使通过护理干预得到了一系列全面的压疮预防知识的培训与指导，认知程度要达到完全知晓和明确知道压疮分期此类专业性强的知识，还是有很大的难度，需要继续给予定期持续的指导。

普遍认为护理干预对居家患者的康复是有帮助的，但目前对照顾者的干预研究少有报道，尚未开展针对患者照顾者的社区卫生服务[11]，本次研究表明延伸护理服务能有效提升社区脑卒中长期卧床患者照料者压疮预防的知识水平。随着医养结合模式和家庭医生制的全面推广，中心22个家庭医生团队现已覆盖本镇各社区，长期、规律的提供压疮预防知识和技能指导将成为可能，建议将患者和照料者的压疮预防知识培训，作为常规工作加入到脑卒中的健康教育中，使延伸服务的干预措施形成长效机制，不断提升照料者的知识水平，逐步弥补本次研究受到样本量和时间限制而造成的不足。该项目为实实在在的利民服务，在课题结题前获得了当地政府的支持，名为“压疮护理?康乐延续”的居家压疮护理服务，将在马陆镇全面铺开。

4.结论

上海市于“十一五”规划中提出要构建一个“9073”的社会养老服务格局，即90%的居家养老、7%的社区养老和3%的机构养老。患者照料者作为居家养老的主要执行者和社会支持力量，在患者居家休养过程中发挥着重要作用，照料者对压疮知识的认知程度将直接影响到压疮的防治效果[12-13]。压疮管理，重在预防[14]。延伸护理将健康讲堂从医院融入到家庭[6]。本研究通过延伸护理服务的一系列压疮预防知识的培训与指导，使患者照料者的压疮预防知识水平得到显著的提升，从而降低患者的压疮发生率，满足卧床患者安全舒适的需要[8]。

参考文献：

［1］陈秀花.脑卒中患者压疮预防护理研究新进展［J］.护理实践与研究，2011，8（20）：112-115.

［2］伦九芹，窦延丽.延伸护理预防老年脑卒中卧床患者并发压疮的效果观察［J］.中国民康医学，2012，24（18）：2244，2251.

［3］朱春梅，廖雪梅.循证护理对居家脑卒中患者压疮预防的探讨［J］.实用临床医药杂志，2013，17（22）：38-40.

［4］陆爱平，罗晨玲.《褥疮》专题学习网站的设计与开发［J］.护士进修杂志，2006，22（5）：417-419.

［5］周冬梅，钱晓璐，陆敏敏，等.压疮患者居家主要照护者照护行为及影响因素调查［J］.中华护理杂志，2011，46（4）：378-381.

［6］李海燕.延伸护理服务在护理领域的应用［J］.中国疗养医学，2013，22（1）：86-87.

［7］韩斌如，王欣然.压疮护理［M］.北京：科学技术文献出版社，2013：36-37，157-168，212-236.

［8］余剑珍，季诚.基础护理技术［M］.北京：科学出版社，2012：88-89.

［9］朱彤华，王蓓娜，居淑勤，陈秀萍.社区卫生服务中心卧床患者照护者对压疮的认知状况［J］.上海护理，2011，11（2）：37-39.

［10］朱彤华，王蓓娜，李莉颖，王华.家庭病床卧床患者照护者压疮认知的调查分析［J］.中华现代护理学杂志，2011，8（11）.

［11］周冬梅，钱晓路，陆敏敏，贾守梅，孙晓春.个体化教育方案对压疮患者居家照顾者照顾行为的影响［J］.解放军护理杂志，2014，31（8）：6-10.

［12］梁显华，陈春梅.压疮高危人群照顾者预防压疮相关知识知晓情况调查［J］.右江医学，2012，40（2）：228-229.

［13］万蓉，冯丽梅，顾丽磊.晚期肿瘤患者家属对压疮认知的调查分析［J］.解放军护理杂志，2009，26（4）：32-34.

［14］曾洁，王君俏，杨雅.二级医院联合社区对出院患者实施压疮延续护理的效果［J］.护理学杂志，2014，29（17）：76-79.

基金项目：上海市嘉定区卫生和计划生育委员会科研项目资助：《社区卫生中心护理延伸服务与居家脑卒中长期卧床患者照料者联系在降低压疮发生率的作用研究》（2013-KY-21）

＊作者简介：顾吉（1977——），女，本科，主管护师，主要从事社区老年护理管理