加压鼓肺在头颈外科手术中的临床应用

加压鼓肺在头颈外科手术中的临床应用

郝智1张永刚1陈小丽1王静2

（1河北大学附属医院医院头颈外科；2麻醉科；河北保定071000）

【摘要】目的：出血、淋巴瘘等为头颈外科手术常见的并发症，而气胸则为较严重的并发症，本文探讨加压鼓肺在头颈外科手术中的作用，了解该措施能否有效降低上述并发症的发生率。方法：我院头颈外科从2014年1月份到2016年6月份对624例全麻下头颈外科手术患者采取加压鼓肺措施，即手术即将结束，麻醉机控制呼吸，采用增加通气量，吸气末气道压力>30cmH2O，检查手术创面有无出血、淋巴瘘、以及胸膜损伤，并及时处理。结果：采用上述措施后发现创面出血32例，淋巴瘘17例，胸膜损伤0例，均给予对症处理。术后出现出血3例，淋巴瘘2例，胸膜损伤0例。结论：头颈外科手术结束时，采取加压鼓肺措施，可有效降低出血、淋巴瘘等头颈外科手术常见的并发症发生率。

【关键词】：临床应用；头颈外科；加压鼓肺；并发症

手术是治疗头颈外科疾病的常用的最有效手段，而手术常常会导致一些并发症发生，常见的为出血、淋巴瘘等，发生率分别为2%-8%、1%-3%[1]，而气胸虽不常见，但发生后未能及时处理，往往后果严重。为减少该类并发症的发生，我院头颈外科从2014年1月份到2016年6月份对624例全麻下头颈外科手术患者采取加压鼓肺措施，即手术即将结束，麻醉机控制呼吸，采用增加通气量，吸气末气道压力>30cmH2O，检查手术创面有无出血、淋巴瘘、以及胸膜损伤，并及时处理，达到较好效果，有效地降低了术后该类并发症的发生。现汇报如下。

1.资料和方法

1.1一般资料

我院头颈外科从2014年1月份到2016年6月份全麻下头颈外科手术患者624例，男性231例，女性393例，年龄12-86岁，平均年龄57.28岁，其中甲状腺手术295例，颈淋巴结结核手术145例，涎腺手术89例，喉癌21例，其他74例。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均由本科室副主任医师资历以上医生实施手术，手术即将结束时，彻底止血后，将术野冲洗干净，嘱麻醉医师手控通气鼓肺，适当加大潮气量，使吸气末气道压力达到30cmH2O，一般鼓5次左右。

1.2.2检测方法边鼓肺边仔细检查术野，有无活动出血，特别是结扎线附近，较大的粘连较重的创面；有无淋巴瘘，重点是观察颈静脉角附近有无清亮液体渗出；术腔生理盐水填充，观察有无胸膜腔漏气，特别是胸膜顶附近有无随手控通气时气泡溢出。

1.2.3处理方法对于散在渗血、出血灶，给予电凝止血，较大的血管给予结扎；淋巴瘘给予缝扎，注意避免误扎颈内静脉、锁骨下静脉、迷走神经、膈神经等重要组织；对于胸膜损伤的，给予缝扎，将开放变闭合，术后根据拍胸片结果，决定是否行胸腔闭式引流术。处理完结后，再次鼓肺，了解处理是否有效，以及有无新的该类并发症。

1.2.4统计学方法全部资料采用spss14.0数据库处理，统计该类并发症术中发生率及术后发生率，并与文献报道相比较，P<0.05为有统计学意义。

2.结果

624例患者术中鼓肺时出现出血32例，淋巴瘘17例，胸膜损伤0例，给予按上述方法处理。术后出现出血3例，淋巴瘘2例，胸膜损伤0例。术后出血发生率本组为0.4%，较文献报道的1.2%明显降低，（P<0.05）；术后淋巴瘘发生率为0.3%，较我科既往报道的2.7%明显降低，（P<0.05），见附表。

3.讨论

外科手术为头颈外科疾病主要的治疗手段，但由于头颈部血管、神经等重要组织器官相对集中，操作范围受限，手术操作专业性较强，易出现手术相关并发症，而出血、淋巴瘘为其常见并发症，胸膜损伤为其严重并发症。

出血为头颈部手术后最常见的并发症，严重者可导致患者窒息。发生的几率各家报道不一，大概为2%-8%。其主要原因为下几个方面[4]：①渗血性，包括皮下渗血，带状肌群渗血和甲状腺残面渗血；②血管性，往往由于电凝血痂脱落以及结扎线头脱落等引起，如我们遇到一例手术结束时放置引流管戳孔时误伤颈前静脉出血；③凝血功能不佳，如经期、服用阿司匹林等抗凝药物、全身血液系统疾病等。对于前两种情况，我们采用手术即将结束时，麻醉医师加压鼓肺，可及时发现上述可能出血风险，将手术后出血率由5.1%降低为0.4%，取得良好效果。对于第三种情况，我们严格掌握手术适应症及禁忌症，避免类似风险出现。

淋巴瘘为头颈外科手术另一常见并发症，文献报道其发生率为1%～3%，一旦发生及处理不及时易引起感染、电解质紊乱、伤口经久不愈等，严重者危及生命。避免胸导管和淋巴管导管损伤以及术中及早发现是减少淋巴瘘的根本。其发生原因常见于以下几个方面[3]：①解剖变异，胸导管注入静脉角时变异较大，高者可达锁骨上5cm，往往有多个终点注入静脉系统，还有一小部分人（＜5%）的胸导管终止于右颈根部；②转移癌、结核等引起颈静脉角局部侵润、粘连，解剖不清，增加术中其损伤机率；③胸导管及淋巴导管往往管壁较薄，脆性大，易于损伤；④术中清扫范围较大时，特别是到达锁骨深面、上纵隔时，更易引起淋巴瘘；⑤术中对于胸导管及淋巴导管等部位结扎、缝扎时用力不当，造成切割；⑥手术结束时过于自信、匆忙，没有仔细观察术野，导致淋巴瘘口未及时发现及处理；⑦术后患者咳嗽剧烈、烦躁，均可导致结扎线脱落和淋巴导管薄弱部位破裂。故我科手术结束时常规检查颈根部和静脉角，生理盐水冲洗后用干纱布吸拭，仔细检查，若发现上述重点部位有清亮液体渗出时应高度警惕，最后请麻醉医师给病人加压通气，检查颈根部是否有淋巴瘘，如有则给与缝扎处理。

我们在手术即将结束时，检查创面无明显出血及淋巴瘘时，采用加压鼓肺方法仍可再发现出血灶及淋巴瘘口的理论依据是[5,6]：加压鼓肺时，胸内压增高，回心血量减少，从而导致静脉压升高，淋巴导管压力亦增高，这样就可使静脉壁及淋巴管壁薄弱区、电凝止血及结扎线结虽暂时止住但不牢靠区域等出现出血及淋巴瘘，让我们能早期发现，及时处理，避免术后类似并发症发生。

胸膜损伤在颈部手术中虽然不如上述并发症常见，但一旦发生，病情往往比较危急，甚至危及生命，应引起大家的重视。国内沈强[7]查阅国内外文献，近十年来有文献报道的甲状腺手术所致的气胸及纵隔气胸病例不足10例。我院自建院以来数千例颈部手术，仅一例甲癌双颈清扫患者出现双侧气胸，后给与胸腔闭式引流术治愈。胸膜损伤发生原因常见于以下几个方面[7]：①手术操作粗暴，解剖不清；②肿瘤或病变侵犯广泛、粘连严重。如巨大胸骨后甲状腺肿，甲癌转移的Ⅵ、Ⅶ区颈淋巴结外侵，以及淋巴结结核与周围粘连，分离及切除时造成胸膜顶损伤。另外，胸骨后甲状腺肿往往比较隐蔽，发现较晚，肿块较大，与周围组织会有粘连，从胸廓入口拖出时可能造成胸膜的撕裂而造成纵隔气胸；③腔镜手术中解剖不清，人工气腔过程中CO2压力过大，造成胸膜破裂。如手术中不小心损伤胸如果术中怀疑胸膜顶破裂，可术腔生理盐水填充，并加压鼓肺，观察有无气泡，如有气泡，说明胸膜有破损，应及时缝合，必要时局部肌肉覆盖[8]。术后立即行床头胸片，如压缩肺>30%，应立即行胸腔闭式引流术。由于临床上胸膜损伤较少见，本组病例未见明显胸膜损伤，但该措施仍不失为及时发现胸膜损伤的有效办法。

综上所述，扎实的解剖知识，熟练地手术技巧为避免出现头颈外科手术并发症的基本条件，而在该类手术即将结束时，给予加压鼓肺可有效的减少术后出血、淋巴瘘等并发症的发生，并能及时发现有无胸膜损伤。

参考文献：

[1]KaramanakosSN,MarkouKB,PanagopoulosK,etal.Complicationsandriskfactorsrelatedtotheextentofsurgeryinthyroidectomy.Resultsfrom2,043procedures［J］.Hormones,2010,9(4):318-325.

[2]FilhoJG，KowalskiLP．Postoperativecomplicationsofthyroidectomyfordifferentiatedthyroidcarcinoma[J]．AmJOtolaryngol，2004，25：225-230.

[3]郝智,白珩,魏向阳,等.颈清扫后颈淋巴瘘的处理[A].第五届中国肿瘤学术大会论文集［C］,2008:850-851.

[4]杨卫平，邵堂雷.甲状腺手术后出血预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：377-349.

[5]孙华，童翠文.过度通气对狗血流动力学的影响[J].南通医学院学报，1995，15（3）：381-383.

[6]刘又宁，李峻享.机械通气与临床[M].科学技术出版社，第一版，北京，1990：74.

[7]沈强.甲状腺手术后气胸、纵隔气胸预防及处理[J].中国实用外科杂志,2012,32(5):379-381.

[8]KerawalaCJ．Complicationsofheadandneckcancersurgery-Preventionandmanagement［J］．OralOncology，2010，46(6)：433-435．