早期目标导向镇静的应用进展

早期目标导向镇静的应用进展

张亦文陈俊伊

湖南省脑科医院重症医学科湖南长沙410000

镇静治疗是ICU综合治疗的重要组成部分，适当的镇静，可降低患者的基础代谢率，为机体功能恢复争取宝贵的治疗时间[1]。在镇静治疗中，无论过浅或过深的镇静都会给患者带来许多不良的影响[2，3]。Shehabi等人[4]在2013年发表关于早期目标导向镇静策略（EGDS）的概念，提到以往的镇静程度过深，使拔除气管导管的时间延长，甚至引起病死率增高。2014Tanaka等人[5]进一步提出，对机械通气患者早期（＜48h）深度镇静可增加患者病死率，而早期目标导向镇静能显著提高患者浅镇静的时间比例，减少镇静药物及血管活性药物使用。近年来，随着对ICU患者镇静治疗的研究的深入，关于重症患者的镇静，目前国际上形成的共识性的观点包括：1、合适的镇静治疗应以充分的镇痛治疗为基础。2、可靠的镇静深度监测是实现恰当镇静的基础[6]。3、浅镇静策略能够避免过度镇静，缩短机械通气时间。

EGDS的实施是以盐酸右美托咪啶作为基础镇静药物，而这一药物2012PAD指南中得到推荐，指南指出在非酒精性谵妄的患者中，相比苯二氮唑类药物，使用右美托咪啶镇静可有效减少谵妄持续时间。与咪达唑仑治疗相比，以右美托咪定为基础的目标导向镇静方案具有良好的可行性及安全性，缩短了机械通气时间，提高了早期拔管率，缩短ICU住院时间，降低了谵妄发生率，但需同时加强心率的监测，防治心动过缓。而早在2010年，Shehabi就提出：谵妄持续时间是患者死亡、机械通气时间和ICU停留的最强烈的独立危险因素[7，8]。右美托咪定是选择性α2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性结合α2受体，起到减轻交感感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用。由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，使用右美托咪定镇静的患者更客易唤醒，呼吸抑制较少。

Jakob等[9]人的一份随机对照研究发现：在ICU接受机械通气治疗的患者中，使用右美托咪定镇静与咪达唑仑或者丙泊酚镇静治疗相比，使用右美可以减少ICU患者的机械通气时间、ICU住院时间和谵妄的发生率。但是，使用右美托咪定会增加心动过缓及低血压的发生。同样吴莹莹等[10]人的实验也得到了同样的结果，相比咪达唑仑，右美托咪定为基础的目标导向镇静方案具有良好的可行性和安全性，可以提高早期拔管率，减少机械通气时间、ICU住院时间和谵妄发生率，同时指出要加强心率的监测，防治心动过缓。而在近期日本的一项多中心、随机临床试验[11]发现，在机械通气过程中，右美托咪定镇静效果更好。

在2013年发表的一篇结合36篇文献的综述[12]中就涵盖了11项镇静评分方法，该研究制定了一套评估各个镇静评分方法的评分系统，并对各个方法进行分级，在评价时包涵了内容的可靠性、真实性、可行性及对病人的影响等多个方面的内容，由此去判断这11个评分方法的有效性和可行性，最终分析表明，对于ICU患者，在众多镇静评分法中RASS评分是评估患者镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法之一。

在2016年，有研究[13]表明，在感染性休克患者中通过EGDS使RASS评分控制在-2~1具有很大的临床指导意义，该研究指出EGDS能使患者机械通气时间较短，降低病死率，并且在很大程度上提高患者的舒适性和安全性，改善患者的预后，此外，还可以对患者的肝功能和肾功能起到一定的保护作用。随着研究者不断实验总结，EGDS已成为镇静治疗一种导向，RASS评分是医护人员常常用到的镇静监测方法之一，盐酸右美托咪定也成为更多ICU医生应用镇静治疗的选择。

参考文献：

[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）[J].中华外科杂志，2006，44（17）1158-1166

[2]ShehabiY，ChanL，KadimanS，etal.depthandlong-termSedationmortalityinmechanicallyveNIlatedcriticallyilladults：aprospectivelongitudinalmulticentrecohortstudy.IntensiveCareMed.2013May；39（5）：910-8.

[3]ShehabiY，RikerRR，BokeschPM，etal.Deliriumdurationandmortalityinlightlysedated，mechanicallyveNIlatedintensivecarepatients.CritCareMed.2010Dec；38（12）：2311-8.

[4]ShehabiY，BellomoR，ReadeMC，etal.versussedationEarlygoal-directedinmechanicallyveNIlatedcriticallyillpatients：apilotsedationstandardstudy.CritCareMed.2013Aug；41（8）：1983-91

[5]TanakaLM，AzevedoLC，ParkM，etal.Earlysedationandclinicaloutcomesofmechanicallyventilatedpatients：aprospectivemulticentercohortstudy.[J].CriticalCare，18，4（2014-07-21），2014，18（4）：1-10.

[6]ShapiroMB，WestMA，NathensAB，etal.V.Guidelinesforsedationandanalgesiaduringmechanicalventilationgeneraloverview.[J].JournalofTrauma，2007，63（4）：945-50.

[7]BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation，anddeliriuminadultpatientsintheIntensiveCareUnit：executivesummary[J].CriticalCareMedicine，2013，41（1）：263-306.

[8]ShehabiY，RikerRR，BokeschPM，etal.Deliriumdurationandmortalityinlightlysedated，mechanicallyventilatedintensivecarepatients.[J].CriticalCareMedicine，2010，38（12）：2311.

[9]JakobSM，RuokonenE，GroundsRM，etal.DexmedetomidinevsMidazolamorPropofolforSedationDuringProlongedMechanicalVentilation[J].Jama，2012，307（11）：1151-1160.

[10]吴莹莹，郑瑞强，林华，右美托咪定与咪达唑仑用于机械通气患者早期目标导向镇静的前瞻性随机对照临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（19）：2268-2272.

[11]KawazoeY，MiyamotoK，MorimotoT，etal.EffectofDexmedetomidineonMortalityandVentilator-FreeDaysinPatientsRequiringMechanicalVentilationWithSepsis：ARandomizedClinicalTrial[J].Jama，2017，317（13）：1321-1328.

[12]RobinsonBR，BerubeM，BarrJ，etal.Psychometricanalysisofsubjectivesedationscalesincriticallyilladults.[J].CriticalCareMedicine，2013，41（1）：16-29.

[13]毕展建，高飞，时玲燕，等.RASS评分对感染性休克患者改良早期目标导向治疗的探讨[J].中华医院感染学杂志，2016，26（19）：4422-4424.

基金项目：湖南省卫生计生委科研基金（B2016029）