论医疗文书档案的重要作用

论医疗文书档案的重要作用

梁青

灵山县中医医院广西钦州535400

摘要：近年来，医疗文书档案的价值作用，渐渐从医疗、教学、科研等方面走向社会的各个行业，体现了医疗文书档案在当今现代化医院管理的重要价值。本文重点对医疗文书档案的作用展开了论述，进一步提高医疗机构管理及医务人员对病疗文书档案的重视，写好、做好、管好医疗文书档案。

关键词：医疗文书档案；作用；重要性

在医疗文书档案的管理工作中，医疗病历是最主要的组成部分，所以具有不可忽视的作用。为了更好的加强对病案的有效管理，首先相关工作者就要对其具有的重要作用具有进一步的认识。加强医疗病案的管理，不仅能够对疾病得到有效的防治，促进人们身体的健康发展，同时还能为我国医疗事业的发展提供最基本的依据。对此，作为一名医疗工作者，有必要将思想上的高度得到进一步的提升，认识到医疗文书档案所具有的重要意义，希望通过本文对医疗文书档案作用的论述，引起医疗机构管理者及医务人员对医疗文书档案的重视。

一、医疗病历的主要作用

首先，医疗病历可以应用在具体的医疗工作中。只有严格的将患者的病情记录下来，才能保证医生作出准确并且详细的诊断。如果医疗病历中的内容模糊不清，那么医生就无从下手，不能对患者作出最准确的判断。同时还会影响实验室的检验结果以及物理检查等相关内容。另外，医生对病情的判断以及提出的处理意见，还有疾病的发展情况，在不同阶段应该采取何种治疗方式等，这些相关内容都只能在医疗病历中得以体现，所以通过医疗病历可以全面掌握患者病情的发展变化，为后续治疗或转诊提供了重要的参考依据。

其次，医疗病历还可以应用于教学活动中。在医学教学中，实例教学具有重要的作用。只有将理论与实践有效的结合在一起，学生才能更加详尽的了解到一种疾病产生的原因、发展趋势以及病症在临床中的现象等，只通过理论上的学习是难以理解上述内容的。因此，医疗病历在医疗教学中具有重要的作用，只有通过医疗病历才能反映出病情的全貌，从而为教学打下最为基础的指导作用，可以说医疗病历在教学中是主要的示范性材料，超出了教科书所具有的意义，因此在医疗教学中被称为“活的教科书”。

第三，医疗病历还可以应用于科学研究工作。在医学研究的工作中，病历是进行研究的重要资料，只有通过不断的累积以及总结，才能对一种疾病具有更加完善的认识，在科研工作中才会得到进一步的发展，因为医疗工作不同于其他的行业，在这一行业中必须要以大量的实践为基础，扎实总结过去的经验，所以医疗病历是实现临床事业发展的首要前提条件。在大量数据以及经验教训面前，才能令科学研究工作获得飞跃式的发展，满足医疗工作的需要。

第四，医疗病历还可以应用于医院的管理工作。在医院管理中，需要医疗病历的指导性作用。在医疗病历中，会记录医生对于病情的判断，也包含对病情的处理结果，通过医疗病历可以令同一科室的医生学会互相借鉴，将自身的医疗水平得到进一步的提升，医生个人水平提升了，那么就说明整个医院的业务水平得到了显著的提升。所以说医疗病历所具有的重要作用是其他一般文书档案不能替代的，在医院的等级评定中，通过对医疗病历的有效管理，也可以作为判断医疗病历质量的重要指标之一。

第五，对于医师而言，医疗病历的主要作用不仅仅是提升其个人能力，同时也可以培养一名医师应该具有的素质，例如严谨的工作作风，善于分析问题的能力，勇于探索实践的精神等，这些综合素养对于医院的发展都具有十分重要的影响。与此同时，加强医疗病历的书写也是对医疗业务水平的一种重要训练，能够有效的解决在诊治病情过程中出现的问题等，经过医疗病历书写水平的提升，相信对今后我国医疗事业的发展也会带来突出的贡献，成功的培养出更多医疗方面的人才。

第六，用于医院和疾病统计。病历是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，很多医疗统计数据皆可从病历中取得。同时根据大量的病历资料可以进行疾病统计和死因分析，研究疾病和死因分布特点，为疾病预防提供参考。

第七，医疗文书档可为患方享受各项惠民政策、办理各项保险理赔等提供依据。患方享受各项惠民政策、办理各项保险理赔等，患方需向相关部门提供医疗诊治方面的医疗文书档案。

第八，法律作用。医疗病历是患者病情的客观原始记录，一些民事纠纷、伤残处理，社会上的有关诉讼案件以至某些个案调查都需要以医疗病历记录作为处理和判明责任的根据。

二、医疗文书在处理医疗纠纷中的地位和重要性

在最新公布的《医疗事故处理条理》中，对医疗事故技术鉴定所应提供的医疗文件的书写、提供、使用、封存、保管等均作了明确的规定，最近，最高人民法院对医疗纠纷中举证倒置的司法解释更说明了医疗文书的重要性。医疗机构如无正当理由未按规定提供相关资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。而医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，是属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%。可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。另外，就是常见病，个体差异也会引发一些医疗意外。医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。

病历既是临床工作实践的载体，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历作为医疗文书档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。

3、结语

综上所述，医疗文书档案在临床工作、医疗教学、医师培养、科研教育以及法律等方方面面都具有重要的作用，在我国医疗事业发展的过程中医疗文书档案的作用功不可没。所以在今后的工作中，改变过去对医疗病历所具有的错误态度，写好、做好、管好医疗文书档案。

参考文献：

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