慢阻肺的治疗研究进展

慢阻肺的治疗研究进展

王茜刘婷（通讯作者）

王茜刘婷（通讯作者）

（遵义医学院贵州遵义563099）

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性疾病，其特点是患者呼吸气流受限，多由慢性支气管炎发展而来，随着病情发展，可诱导发生肺心病。慢性阻塞性肺疾病在世界范围内一直都保持着较高发病率和较高的病死率，严重影响人们的健康和生命。目前的医学治疗手段虽无法根治慢性阻塞性肺疾病，但是针对此疾病的治疗方法多样，包括有稳定期治疗、康复治疗、心理调适、饮食调节、长期家庭氧疗、药物治疗、急性加重期治疗以及外科手术治疗和内窥镜治疗等。其中，近几十年来，对于慢性阻塞性肺疾病的治疗，肺减容手术（LVRS）已被证明是COPD患者的潜在良好选择。外科手术向微创技术发展的趋势不仅帮助患者更好地耐受慢性阻塞性肺疾病的手术治疗，而且导致一些内窥镜治疗方式得到迅速普及。本文对于慢性阻塞性肺疾病的治疗进展做一综述，着重阐述慢性阻塞性肺疾病外科手术治疗的发展，以期为临床上慢阻肺的治疗方案的选择提供指导。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；治疗方法；非药物治疗；药物治疗；外科手术治疗

【中图分类号】R563.9【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）02-0004-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种病程呈渐进性的炎症性疾病，其发病率和死亡率在世界范围内均处于较高态势，每年造成300多万人死亡。尽管目前临床上在缓解症状和预防急性加重方面取得了进展，但在改善疾病进展和降低病死率方面进展甚微[1]。目前对于慢性阻塞性肺疾病的治疗方法的选择主要是基于戒烟、支气管扩张剂治疗、抗炎药、抗生素、黏液溶解剂、抗氧化剂、预防接种以及肺康复和家庭氧疗的多元治疗原则。然而不幸的是，尽管接受了充分的治疗，但仍有相当数量的患者，尤其是那些进入慢性阻塞性肺疾病晚期的患者，病情可能继续迅速恶化，直至无法控制疾病。对于这些患者则需要进行手术治疗，如肺减容手术（LVRS）或在某些情况下进行肺移植手术[2]。本文对于慢性阻塞性肺疾病的治疗进展做一综述，并着重阐述慢性阻塞性肺疾病外科手术治疗的发展。

1.COPD发生发展的多元因素

对于慢性阻塞性肺疾病患者，其疾病的发生与发展受到多种因素影响。其中，吸烟是其疾病发展和恶化的一个重要危险因素，近90%的慢性阻塞性肺疾病患者是吸烟者。影响慢性阻塞性肺疾病发生发展的其他原因还包括患者的职业粉尘和有毒有害化学物质的接触史、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、室外和室内污染、支气管过敏等[3]。

2.COPD的常规治疗方法

2.1非药物治疗[4]

对于处在慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者，可采用COPD的预防措施进行治疗，主要包括有戒烟、加强体育锻炼、呼吸功能锻炼和耐寒能力的锻炼等非药物治疗，除此之外，可以为患者接种流感疫苗与肺炎疫苗，以有效预防呼吸系统疾病的感染，避免病情的加重。

对于慢性阻塞性肺疾病患者的康复治疗以非药物治疗为主，可对患者实施理疗和高压负离子氧疗等干预措施，以利于COPD患者肺功能的康复。

对于慢性阻塞性肺疾病患者的心理调适也十分重要，经过心理调适使得患者获得良好的心情，可以增强患者面对疾病的信心和乐观心态，从而实现增强患者接受治疗的顺从性，并有利于患者和家人以及医务工作者构建良好的人际关系，这些措施的落实对于慢性阻塞性肺疾病患者的治疗作用十分关键。

对于慢性阻塞性肺疾病患者的非药物治疗还包括有饮食调节，患者应当调节饮食，多吃蔬菜和水果，可以吃鸡蛋、肉、鱼、牛奶等富含蛋白质的食品。对于体型不匀称的患者，应当通过调整饮食改善体型，争取做到胖瘦适当。此外，患者呼吸功能受限时，应当注意吃饭速度减慢以利于呼吸，注意进食过程中少说话。

此外慢性阻塞性肺疾病患者应当坚持进行长期家庭氧疗，特别是多于发生呼吸衰竭的患者，应当坚持每天低流量吸氧，吸氧时间保持在15小时以上。

2.2药物治疗

在上述非药物治疗的基础上，对于慢性阻塞性肺疾病患者进行药物治疗能够有效的缓解或消除症状、提升患者活动时的耐力，合适的用药可以实现患者减缓出现急性发作，减轻疾病发作时的严重程度，使得患者健康状况得到改善。患者用药时，临床医生应当向患者讲授药物治疗的效果和目的，促进患者能够较好的遵守医嘱，坚持按时、按量用药。患者用药治疗时，慢性阻塞性肺疾病为肺部气道炎症，所以药物使用方法以吸入治疗为最佳选择，临床医生应当教会患者各种药品吸入器的使用。慢性阻塞性肺疾病患者所使用具体药物种类包括有支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰和镇咳药以及抗氧化剂等。其中，β2受体激动剂、甲基黄嘌呤等不同种类的支气管扩张剂在联合使用时可产生系统作用，药效增强；病情反复发作较为严重、FEV1＜50%预计值的患者建议吸入糖皮质激素以改善气道炎症；祛痰剂和镇咳药的应用应当谨慎，仅限于痰黏或咳嗽严重时应用，不作为常规用药使用；羧甲司坦等抗氧化剂的使用能够使患者痰液稀释，利与患者及时排出痰液，降低疾病反复发作的几率[5]。

2.3急性加重期治疗

对于处在急性加重期的患者，应当通过供氧以维持其血氧饱和度在88%~92%之间，并吸入沙丁胺醇等短效的支气管扩张剂以扩张支气管，促进呼吸道的顺畅，可以连续使用甲强龙5天，减轻炎症反应，当患者出现严重呼吸困难、呼吸道出现大量痰液、咳脓痰并伴有其他症状或者需要进行机械通气时，应当给与患者抗感染药物治疗。

3.COPD的手术治疗

对于接受上述各种非药物治疗和药物治疗仍无法控制病情恶化的慢性阻塞性肺疾病晚期的患者，则需要进行手术治疗，如肺减容手术（LVRS）或在某些情况下进行肺移植手术。肺减容手术的原理最初在1957由Brantigan和Mueller[6]描述，但由于当时进行该手术时，围手术期死亡率高达18%，使得该手术方法未能得到有效推广。Cooper等人在1995[7]发表的研究报告报道了20例双侧实施了肺减容手术的慢性阻塞性肺疾病晚期患者均显示出显著的临床改善，使得肺减容手术再次得到认可。然而，公布的关于肺减容手术的数据直到2003之前，还基本上都是由非随机单中心病例系列组成，临床数据中患者数量较少，且缺少有关手术类型、随访时间和发病率的解释。

目前有关肺减容手术的大量数据都来源于全国肺气肿治疗试验（NETT），该研究是一项多中心前瞻性随机对照研究，发表于2003，主要分析了肺减容手术对接受最大药物治疗的患者的生存和功能表现的影响。该试验的主要结果指慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复，次要结果包括肺减容手术对患者肺功能、症状和生活质量的影响。全国肺气肿治疗试验已经为我们实现对肺气肿的认识提供了足够的证据，表明对于慢性阻塞性肺疾病晚期的患者施行肺减容手术可以降低患者死亡率，同时能够改善其运动能力、肺功能和生活质量。

然而，目前看来，由于对于肺减容手术死亡率的过高的估计阻碍了临床上充分发挥应用肺减容手术的潜力。英国胸科学会进行的一项调查表明，对于肺减容手术的适应症和相关的发病率和死亡率的风险评估信息需求过大，除此之外，缺乏多学科团队讨论筛查个人是否符合肺减容手术作为其最佳治疗方案[8]，因此肺减容手术的广泛推广仍有诸多阻碍。

微创技术的引入以及内镜治疗的发展促进了肺减容手术的进一步应用。

详细的病史、高分辨率计算机断层扫描和体容积描记术以及评估肺对一氧化碳的扩散能力（DLCO）是慢性阻塞性肺疾病患者术前评估的基石。对于有严重症状的慢性阻塞性肺疾病患者，尽管他们接受了包括肺康复在内的最大限度的药物治疗，但仍不能改善其临床状况，应考虑肺减容手术。呼吸道严重梗阻（FEV1≤45%但＞20%）的患者存在异质性肺气肿（上叶占优势），肺过度膨胀、运动能力有限被认为是适合进行肺减容手术的情况。全国肺气肿治疗试验认为FEV1≤20%和非异质性肺气肿或DLCO≤20%的患者进行肺减容手术风险过大，不适宜开展该手术治疗，据报道，此类患者的死亡率达到16%，因此不能作为肺减容手术的候选者。MineoTC的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者出现肺气肿在单肺内十分严重的情况时，可考虑进行单侧肺减容手术[9]。

与先前的研究相反，全国肺气肿治疗试验没有考虑低氧血症或需要补充氧气作为手术意外的预测因子。此外，戒烟和没有缺血性心脏病是进行手术而不增加发病率和死亡率的必要条件。临床上为了排除缺血性心脏病[10]的存在，推荐使用药理学应激试验和冠状动脉造影对患者进行心脏评估，由于冠状动脉造影对于患者身体损伤较大，因此该检查是在临床高度可疑或应激试验阳性的情况下才进行实施。

肺减容手术的目的是排除肺气肿和高充气区域，从而减少死腔，将通气从灌注不良区域转移到灌注较好的区域，并减少V/Q失配。肺过度充气后，会限制肺扩张[11]。视频辅助胸腔手术（VATS）方法目前被认为是对根据上述标准选择的患者进行肺减容手术的最佳手术方法。手术技术没有困难，但患者的不良临床状况以及脆弱的肺组织可能影响该手术的推广实施，该手术可能会导致一些以呼吸衰竭为代表的并发症。因此，目前还需要开展更多的随机对照试验以加深对手术长期结果、副作用和成本的了解。

4.小结

目前临床上虽无法根治慢性阻塞性肺疾病，但是包含有稳定期治疗、康复治疗、心理调适、饮食调节、长期家庭氧疗、药物治疗、急性加重期治疗等针对此疾病的多种常规治疗方案应用广泛，此外肺减容手术对于慢性阻塞性肺疾病晚期患者是一个较好的选择，但其推广应用仍需更多的研究支撑。

【参考文献】

[1]吴亮亮,颜春松.慢性阻塞性肺疾病并发症研究进展[J].中国老年学,2016,36(16):4127-4130.

[2]ChiharaK.SurgicalandbronchoscopictreatmentforCOPD[J].NihonRinshoJapaneseJournalofClinicalMedicine,2011,69(10):1856.

[3]汪静,汪仕文,侯义强.慢性阻塞性肺疾病发病的影响因素分析[J].当代医学,2015,21(34):161-162.

[4]庞红燕,杨汀,王辰.2016年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J].中国医学前沿杂志:电子版,2016,8(7):28-32.

[5]赵子文,李晓岩.慢性阻塞性肺疾病药物治疗新进展[J].实用医学杂志,2014,30(1):10-13.

[6]BrantiganOC,MuellerE.Surgicaltreatmentofpulmonaryemphysema[J].AmSurg1957,23:789-804.

[7]CooperJD,TrulockEP,TriantafillouAN,etal.Bilateralpneumectomy(volumereduction)forchronicobstructivepulmonarydisease[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,1995,109(1):106-119.

[8]McnultyW,JordanS,HopkinsonNS.AttitudesandaccesstolungvolumereductionsurgeryforCOPD:asurveybytheBritishThoracicSociety[J].BmjOpenRespiratoryResearch,2014,1(1):e000023.

[9]MineoTC,PompeoE,MineoD,etal.Resultsofunilaterallungvolumereductionsurgeryinpatientswithdistinctheterogeneityofemphysemabetweenlungs[J].JournalofThoracic&CardiovascularSurgery,2005,129(1):73-79.

[10]BenzoR.Lungvolumereductionsurgery:nonpharmacologicalapproach[J].CurrOpinAnaesthesiol,2011,24:44-8.

[11]QuezadaW,MakeB.InterventionalOptionsforCOPDLVRS,BronchoscopicTherapiesandtheFuture[J].ChronicObstrPulmDis2016,3:446-53.