医院病例档案中的问题和对策

医院病例档案中的问题和对策

李爱民

郓城县程屯镇中心卫生院山东菏泽274000

摘要：对于医院而言，病例档案管理是其中最为重要的一个组成部分。可是由于现在设备以及观念等诸多因素的影响，使医院内部病例档案管理还存在多多少少的问题，所以，本文将对现如今医院病例档案管理中现存的问题进行分析。

关键词：病例档案；管理；问题；对策

引言：

档案作为医院管理工作中一项重要凭据，更是人们从事医学科学研究工作的重要基础，也是医院进行宣传和传播的重要资料。医院想要在经营管理工作中更好地适应社会主义市场经济体制，就必须强化医院档案管理，做好医院档案管理的规范化工作。全面了解当前医院档案管理工作中存在的问题，做好问题的解决工作，便于医院档案管理工作有效地开展，更好地为医院各项工作提供服务。

1提高医院病例档案管理的重要性

医院病例档案具体是指在医院就诊病人的病历档案还有医学研究过程中存档的资料，这些资料包括了文字资料、影像资料、数字数据资料、录音视频资料等科技资料。

1.1医院病例档案具有研究意义

医院病历档案保存了许多实证的医学诊疗的记录，而这些记录为日后的科学研究打下了坚实的基础和参考价值。如果没有这些大量的原始数据，那么医学研究只能停留于实验室里纸上谈兵，医学研究是一门很注重实践的研究，注重实践的研究就特别需要大量的原始数据提供保障。所以医院病例档案具有非常高的研究价值。

1.2医院病历档案可以为患者提供便利

医院保存患者的病历档案同时给予患者可以借阅自己病例档案的权利，避免患者因转院而需要重新进行检查带来的身体上的损害和金钱上的浪费，真正意义上实现信息的共享，减少给患者带来的不便。

2现阶段医院档案管理工作中的问题

2.1档案管理意识不强，档案利用率不高

医院管理者和领导长期受传统观念的影响，对医院档案管理工作缺乏重视，更多关注的还是医院自身的经营和发展，对于医院档案资源开发上没有提起重视，造成很少人使用档案信息资源，使得医院档案管理工作的落后。

2.2医院病例档案管理缺失规范性

目前我国许多病例档案管理缺少规范性。没有建立专门的资料库进行专门的管理，因此病例档案的完整性得不到有效的保障。同时目前的医院档案管理没有建立有针对性的要求标准，病例资料的查阅和借阅管理不完善，不利于医务工作者参考相关资料，也不利于病人借阅相关资料。

2.3能够利用的资源信息太少，档案质量不达标

对于医院而言，病例档案是医院医疗信息中的重要载体。现如今病例档案已经成为医院管理水平以及质量评价的重要指标。可是在日常工作中，依然有部分医护人员并没有明确诊断，记流水账，并未及时跟踪患者治疗情况，在书写时字迹零乱，不使用专业的医学术语，最终导致病例档案管理存在严重问题。

2.4病例档案管理人员专业素养低

医院病例档案管理学是一门汇聚多学科的综合类学科，包括了医学、病理学、档案管理学、信息系统与信息技术、社会学。由于这门学科涉及的学科较多且专业性强，所以需要专业的医院病历档案管理学人才来担任医院病例档案的管理工作。但是现在我国许多医院并不重视医院病例档案管理工作，医院的病例档案管理人员一般不具备专业的医院病例档案管理专业知识。而造成医院档病例档案管理人员专业素养较低的原因是我国目前高校没有开设相应的专业课程，同时也没有相应的医院病例档案管理在职培训。因此从事医院病例档案管理的工作人员没有有效的途径接受训练，从而提高专业知识。

3改善医院病例档案管理的方法

3.1档案管理工作模式的优化

要实现医院档案优化管理，首先要做的就是对档案的管理模式进行优化。随着信息技术的高速发展，档案管理系统也在不断优化升级，为了促进我国档案建设与时代接轨，与国际信息接轨，必须与时俱进，推进档案信息化管理，采取现代化、信息化的管理方式，利用信息资源，以达到更快捷、更准确、更科学地为人事工作提供全方位的优质服务。首先，健全档案网上信息系统，将医院中的档案信息录入系统，便于部门进行高效查询。其次，实现电子材料与纸质材料的联合，将纸质档案与信息系统、各项登记本联系起来，互相核对，找出档案内容不完整、不规范之处，及时修正，促进档案管理的规范性。

3.2要完善管理制度，规范病历档案管理行为

档案管理工作是一项严肃的、条理性很强的工作。建立完善的规章制度，可以减少档案管理的随意性，保证档案管理工作的健康、持续发展。医院要根据《档案法》、《医院卫生档案管理办法》等有关法律法规，结合本单位档案工作实际，逐步完善档案管理的归档、保管、借阅、移交、保密、销毁及库房管理等各项规章制度，使档案工作的每个环节的运行都有章可循，都有明确的要求和制度的约束。并将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

3.3医院病例档案管理与时俱进开展信息化改革

引进信息系统来处理医院的病例档案，可以有效克服传统的医院病例档案的局限性。建立医院病例档案管理的信息系统，首先有利于病例档案的收集，计算机的存档文字资料可以完全避免传统手写病例导致病例记录不完整，方便日后的查阅，为病例档案管理提供了完整的原始资料。其次是方便对大量的病例资料进行整理统计，为日后的医学研究提供了第一手资料，同时也方便患者借阅自己的病例资料。最后是方便信息的共享，能从大量的病例资料中取其精华去其糟粕，过滤大量不需要的资料，方便医务工作者的医学研究。可以毫不讳言地说，一个完整的医院病例档案管理可以为医学研究提供极大的帮助，因为医学研究最注重的就是实证研究中的案例和数据，而医院病例档案管理则为医学实证研究提供了最原始的资料。

3.4根据情况开设专业小组

其中主要包括了住院病历档案组、编目组、质量控制组、随诊组以及电脑组等，他们各自的职能是：①病例档案组：其主要的工作职责是负责整理、装订、回收，以及各种档案的建立、借阅、登记、保管以及统计等。②编目组：其主要工作是要做好手术操作以及疾病诊断的分类、编目编码工作。③质量控制：质量控制组的主要工作是制定一套切实可行的评价方法以及病例档案管理标准。做好病种的质量管理，对每一位医护人员的病例档案管理进行教育，对病例档案的书写情况和质量进行严格检查，规定病例档案的书写标准。④随诊：随诊组的工作职责是对病人的随诊情况和随诊时间进行管理，包括：社区服务、资料咨询、信件反馈情况等进行跟踪服务。⑤计算机组：其主要工作是在医院内部建立联网系统，实现全国乃至全球联网。让传统的病例档案管理逐渐转型成电子病例档案管理。

3.5做好岗位培训，提高档案管理人员素质

档案管理工作本身就是一项复杂和繁重的工作，完善档案管理工作，第一步要做好医院档案管理人员的职业道德教育工作，提升管理人员的责任意识，使其具备爱岗敬业、忠于职守的品德。其次就是要做好医院档案管理人员的培训工作，定期组织医院档案管理人员参加培训，加强与同行业之间的交流，全面提升医院档案管理人员的知识水平。最后就是要开展竞争机制，鼓励医院档案管理人员之间公平竞争、优胜劣汰，引进那些优秀的、高素质的档案管理人员。进一步推动医院档案管理工作的开展。

结束语：

综上所述，不管是医院的发展还是在实际具体的医疗服务行业当中，医院病例档案的管理都起着关键性的重要作用。在当今，我们需要提高医院病例档案管理的质量，运用现代化的管理手段和设备，把医院病例档案管理转化为整体档案管理的一部分，最终有效提高管理的质量。

参考文献：

[1]潘璟.医院档案管理工作创新研究[J].管理观察.2018(36)

[2]陈文媛.医院档案管理的与时俱进问题研究[J].办公室业务.2018(11)

[3]符方毅.医院档案管理工作现状分析及建议[J].兰台世界.2018(S2)