快速康复外科的理念及在围术期的应用

快速康复外科的理念及在围术期的应用

王俐稔

王俐稔

复旦大学附属华山医院200040

关键词：快速康复外科；围手术期；护理

【Keywords】fast-tracksurgery；perioperativeperiod；nursing

近年来，在国外备受推崇的快速康复外科的理念被引入我国［1］，并为推广使用。它涉及到各个区域的手术，明显加快了病人的康复，缩短住院时间［2］，从而改变了许多疾病的临床治疗护理模式。

1.快速康复外科的概念

加速康复外科（Fasttracksurgery，FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用［3］。它是一系列措施的有效组合而产生的协同作用。在英语中，Fasttrack一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法。Fasttracksurgery当指手术快速完成之意。但surgery一词在此并非单指手术操作部分，而是指外科手术治疗的完整过程，涵盖了术前准备到治疗结束的整个过程，是以患者为中心的具体体现。

快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在多种手术病人中探索其临床可行性及优越性，取得了成功。其中FTS在结直肠疾病中的应用最为经典。2006年Wind等［4］提出的快速康复结肠外科方案也成了当前FTS的基本要点，并逐步拓展应用到了几乎普外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿科和骨科等外科专业领域。快速康复外科一般包括以下几个基本内容［3］：（1）病人围手术期的心理护理；（2）优化麻醉方法，术后充分止痛治疗；（3）择期手术的术前禁食及肠道准备；（4）术后早期活动与早期营养；（5）合理使用鼻胃管、引流管及导尿管；（6）出院计划。这些内容总的概括来讲，意在减少医疗措施带来的应激（stress）。应激是机体受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳++态的改变［5］。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。快速康复外科是一个MDT合作的过程，不仅包括了外科医生、麻醉师、康复治疗师、营养师、护士，也包括病人及家属的积极参与［6］。

2.快速康复外科的重要组成内容

2.1病人围手术期的心理护理

心理护理是外科围手术期护理中的一个重要组成部分，而对于快速康复外科护理显得更为重要。有专家指出，个体化的宣教是FTS成功与否的独立预后因素。由于手术对机体造成的创伤、疼痛及愈合等因素，病人因此会有所恐惧与担忧，导致产生紧张、焦虑、抑郁。据统计，约有80.7%手术病人产生焦虑，68%手术病人产生抑郁［7］，均会造成不良的应激反应，从而影响了病人的康复。FTS认为，给予围手术期的心理护理，包括入院宣教及术后宣教，对于临床手术治疗可起到辅助促进作用，加速病人的康复。针对不同病人的心理状态及心理需求，结合具体病情，医护人员应在术前通过口头或书面形式向病人及家属给予个性化的教育、安抚，介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，一方面，缓解病人的恐惧不安情绪，减轻生理应激反应，减少手术并发症的发生；另一方面可以取得治疗中的配合。

2.2优化麻醉方法，术后充分止痛治疗

在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂以及短效的阿片类药物。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外麻醉，这些不仅可以止痛，而且还可以保护肺功能，减少心血管负担，减轻术后肠麻痹，更有效止痛。Rogers［8］等在141篇文章9559例的荟萃分析研究表明，对比下腹部手术应用硬膜外或脊髓麻醉与全麻相比，硬膜外麻醉的死亡率下降30%，主要的并发症，如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心梗、肾功能衰竭的发生率均有所下降。神经阻滞是术后有效的止痛方法，同时它可以减轻由于手术引起的神经及内分泌代谢的应激反应。术后持续使用24-72小时的硬膜外持续止痛，可有效减少大手术后的应激反应［9］。应用各种疼痛等级评定量表对病人进行疼痛评估，同时评估术后止痛治疗的效果。术后充分止痛是FTS计划中一个重要环节，为早期下床活动和早期肠内营养打下基础。

2.3择期手术的术前禁食及肠道准备

术前禁食、禁饮时间的改变是FTS的一项重要组成部分。传统的方法是术前常规禁食12小时，禁饮4小时，以防术中误吸，导致Mendelson综合征的发生［10］。传统的方法会对病人造成诸多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、低血糖、血容量不足等。而手术对于病人来说又是一种创伤的过程，它协同以上不利影响因素，使病人处于代谢的应激状态，导致胰岛素抵抗，进一步影响病人的组织修复和愈合，削弱了免疫能力。FTS认为，缩短禁饮时间可增加病人的舒适度，减少低血糖的发生，减轻术后呕吐。最新的美国麻醉医师协会（TheAmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）于2017年1月发表的指南［11］，要求缩短禁饮时间，特别是缩短透明清饮料的摄入时间，避免低血糖和脱水。指南规定任何年龄择期手术的患者（孕妇除外），术前2小时可以摄入包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清咖啡等不含酒精的饮品，使患者在舒适而又不增加误吸的情况下接受手术；另有研究表明［12］，术前2小时禁饮与传统方法相比，恶心、呕吐、误吸的发生率下降，对患者无不利影响，反而有利于病人承受手术带来的创伤与应激。

FTS不主张常规行术前肠道准备。目前肠道准备通常是口服复方聚乙二醇电解质和大量液体，这对病人可能引起脱水，是一种损伤，增加围手术期的应激反应。Bucher［13］对择期左半结肠手术一期吻合的研究表明，术前常规肠道准备与无肠道准备病人相比，吻合口瘘发生率降低（P＜0.05）。但目前我国的临床应用现状并不容乐观，有待于进一步探索。

2.4术后早期活动与早期营养

FTS主张术后早期活动。病人术后长期卧床，会降低肌肉强度，损害肺功能，增加下肢静脉血栓形成的风险。由于国人的传统观念，在实际临床中术后早期下床活动的护理措施的执行一直不尽人意。有了微创手术与术后充分止痛做保障，则能无障碍的实施病人早期活动的护理计划。积极鼓励病人从术后第一天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第一天下床活动1-2小时，至出院时每天下床活动4-6小时[14]。

术后早期口服营养是FTS的另一个重要内容。有研究表明[15]，早期恢复经口饮食可降低腹部伤口的感染率，缩短住院时间，而吻合口瘘的发生率并未增加。对于不同疾病，早期进食时间有所差异。直肠或盆腔手术患者，术后4小时即可开始进食；结肠及胃切除术后1天开始进食进水，并根据病人自身耐受度不同，逐步增加摄入量；胰腺手术则可根据病人具体情况在术后3～4天逐渐恢复经口进食。护理人员应根据病人每日的摄入量及时与医生、营养师保持沟通。

2.5合理使用鼻胃管、引流管及导尿管

由于各类导管长期使用将导致各种并发症，降低病人的舒适度，影响病人早期活动。因此，FTS主张各类导管应选择性的慎用，而不是常规使用。

手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用[16]。Meta分析及系统评价结果均表明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加[17]。随机研究表明，关节置换、子宫切除、甲状腺手术、胆囊切除、结肠手术及胰腺切除的手术中，常规使用引流管并无益处；而仅对于乳腺切除术有益[2][18]。导尿管的使用与管理，遵守尽量避免使用或尽早拔除的原则。一般结肠手术后留置不超过24小时，除低位直肠前切除，一般建议留置72-96小时[19]。

2.6出院标准与计划

FTS的一个重要目标是缩短住院时间。因此，在病人康复的基础上，详实制定病人的出院标准。其基本标准为：体温正常；无需液体治疗；胃肠道功能恢复，能够耐受经口进食；经口服镇痛药物可良好止痛；自由活动[20]。出院计划应在病人入院后就告知病人及家属。每个病人的病情与恢复都不同，因此，医护合作，制定详细具体的个性化出院计划是降低再住院率，提高病人满意度的一个重要举措，其中包括出院后的延续治疗和护理。

3.FTS取得的进展与有待于进一步研究探索的问题

FTS已在我国许多外科疾病中推广使用，其中结直肠切除术是其方案实施

的成功典范。其主要措施包括术前缩短禁食禁饮时间；术前不常规肠道准备；选择性使用鼻胃管、引流管；充分有效止痛；术后早期活动及营养；微创手术等。大多研究也表明了其优势，缩短住院时间，减少并发症，降低再住院率。在提高病人满意度的同时，减少医疗费用。但要强调的是FTS主要是为了控制围手术期机体病理生理反应，减轻应激反应。目标是促进病人早日康复，减少医疗费用的同时，为病人提供高效而优质的医疗服务。不能因为治疗措施的改变而增加并发症的发生率，不能因为缩短住院日而增加再住院率。

综上所述，FTS是一个MDT团队协作的综合治疗护理模式。微创技术的普及、循证指南的应用、措施的实施拓展、成熟的经验总结，都值得我们在进一步探索、实践的过程中，形成具有中国特色的FTS路径。可喜的是经过各方专家结合文献及FTS在国内开展的实际情况，共同制定了“中国快速康复外科围手术期管理专家共识”（2016）。共识中明确指出了快速康复外科的优势：（1）缩短肠麻痹的时间；（2）增强肌肉强度、运动能力和瘦肉含量；（3）增加了口服摄入能量和蛋白质摄入量；（4）降低心肺疾病的发病率；（5）缩短住院时间，加速术后恢复时间；（6）减少住院费用

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