经直肠超声引导前列腺穿刺并发症的临床研究

经直肠超声引导前列腺穿刺并发症的临床研究

陆佳佳来连法赵永久

陆佳佳来连法赵永久（杭州市萧山区第一人民医院浙江杭州311201）

【摘要】目的通过对经直肠前列腺穿刺并发症的临床研究，减少并发症的发生。方法将180例经直肠前列腺穿刺活检术的前列腺疾病患者随机分成A、B两组，各90例。A组为对照组，B组为实验组，在A组基础上采用利多卡因局麻、肾上腺素止血及0.5%碘伏灌肠。结果B组比A组的并发症明显减少，两组的术中疼痛评分有明显差异(р<0.01)，B组的出血人数及出血量，以及感染人数均要比A组少。结论B组的方法明显降低经直肠超声引导下前列腺穿刺中的并发症，具有临床推广应用的价值。

随着我国基本生活水平及医疗保健水平的提高，人口趋向老龄化的同时，我国前列腺癌(Pca)的发病率呈逐年增高趋势，现跃居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤的第3位[1]，而经直肠前列腺穿刺因简便性、有效性等原因被广泛采用，但同时这种有创检查仍存在着并发症：疼痛、出血、感染等，本文通过对我们2008年以来收治的病例采取分组比较的方式来研究穿刺并发症的预防和处理。

1资料和方法

1.1临床资料

时间2008.1－2011.12住院患者，患者均满足以下条件：前列腺特异抗原(PSA)>10mg/ml和(或)直肠指检下发现前列腺结节和(或)经直肠超声(TURS)异常，血常规及出凝血功能正常，年龄53－86，平均73岁。180例患者随机抽成A、B两组，每组各90例。A组为普通消毒组（对照组），B组为普通消毒+肛内灌洗+利多卡因局麻、肾上腺素止血组（实验组）。

1.2仪器

采用美国GE公司的Logiq--7超声诊断仪，使用高平面经直肠超声探头，其频率为5.0－7.5MHZ，配备经直肠穿刺引导支架用于局麻和活检，长20cm18Gbard穿刺活检针、Bard可调式自动活检枪、1%利多卡因、肾上腺素、30ml碘伏。

1.3方法

所有患者穿刺前停用抗凝血药物（如阿斯匹林）一周，穿刺前给予抗生素3d，穿刺前夜口服番泻叶导泻，术前30min灌肠。穿刺时患者取膝胸卧位，肛周直肠内0.5%碘伏棉球消毒。A组对照组直接穿刺活检，B组实验组：用0.5%碘伏30ml灌肠5min后，在超声引导下用22G腰穿针在前列腺两侧与精囊交界部及尖部注入(1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素)混合液，5min后行前列腺穿刺活检。术后两组均用碘伏棉球填塞直肠，并继续服用抗生素3天。

1.4术后疼痛程度评定及不良反应观察

穿刺结束后，由同一医生用视觉模拟评分尺(VAS)[2]对整个穿刺过程进行疼痛评分，共分0—10分（0分不痛、1—3分轻度疼痛、4—6分中度疼痛、7—10重度疼痛）。术后观察患者的出血情况，有无发热，以及有无尿潴留等症状发生。

1.5样本均数采用x-±S表示，两样本均数间差异的统计意义检验用t检验。

2结果

A组90例患者重度疼痛者4例(4.4%)、中度疼痛者10例(11.1%)、轻度疼痛者58例(64.4%)、无疼痛者18例(20.0%)，VSA平均评分(2.2±0.6)分；B组90例患者重度疼痛者无、中度疼痛者6例(6.7%)、轻度疼痛者28例(31.1%)、无疼痛者56例(62.2%)，VSA平均评分(1.5±0.4)分，两组VSA值比较差异均有统计学意义(t=9.27p<0.01)。

术后出现高热(>39℃)总共8例，均为A组，嘱病人多喝水，抗炎治疗3d后体温恢复正常，其余172例患者均未出现任何需要临床干预的感染症状。

穿刺结束后A组出现3例直肠大出血，其中2例患者生命体征平稳，静脉输止血剂后出血阻止，另一例患者出现血压下降、心率加快等体循环血容量降低的症状，立刻直肠堵塞纱布压迫穿刺部位，同时静脉输止血剂和输血，经过上述处理出血得到了有效控制，血压升高，生命体征恢复正常。B组无一例出现直肠大出血。

3讨论

经直肠前列腺穿刺活检是目前临床确诊前列腺癌最常用的手段。临床观察证实有65%—90%的患者在接受穿刺活检时感到疼痛,甚至部分不能耐受而中断检查。经直肠前列腺穿刺活检产生的疼痛主要来源于两个方面：穿刺针刺破黏膜时产生的不适以及穿刺针刺破前列腺包膜进入前列腺时刺激支配前列腺的神经产生的疼痛。解剖发现，前列腺的神经属植物神经支配，来自盆腔神经丛的分支在前列腺周围组成前列腺神经丛，多数神经纤维于前列腺底部向上、向内侧成扇形进入前列腺包膜内，少数神经纤维下行至前列腺尖部，并直接穿入前列腺包膜。有美国学者比较前列腺周围神经阻滞麻醉和前列腺内的麻醉效果，认为前列腺内注射镇痛好于前列腺周围神经组织[3]。本研究中对B组采用前列腺两侧与精囊交界处包膜及前列腺尖部麻醉，明显减轻了患者在穿刺过程中的疼痛及不适，有效地减轻了患者的心理压力，增加了患者对疼痛的耐受性，提高了活检针数及质量。

根据文献报道[4]，感染包括尿路感染、组织感染(前列腺炎或脓肿)和菌血症及败血症。Linder[5]认为穿刺活检后的菌血症是普遍的。前列腺穿刺活检可将粪便中的细菌带入前列腺组织、体液和血液中。穿刺前灌肠和预防性抗菌治疗，可以将带入的细菌量减少并抑制细菌的生长。其中A组普通消毒后仍有8例发生了术后发热，说明直肠内消毒仍不彻底，而B组在A组预防感染的基础上，再加上术前0.5%碘伏30ml直肠内注入，保留5min后穿刺，可以将带入的细菌量降到最少，术后无一例发生高热并发症。

穿刺后引起直肠出血的原因还未确定，少许报道说出血量与穿刺针数及年龄增大稍有关系，但均无明确依据。Brullet等[6]报道穿刺引起直肠大出血（即患者出现体循环低血容量症状）仅占穿刺例数的1%，我们的结果恰好也与此相同，他认为直肠出血可能是穿刺损伤了直肠黏膜下血管引起，针对此种情况，我们就在利多卡因中加入肾上腺素，肾上腺素不仅能收缩血管，而且还能防止因麻醉剂吸收过快致中毒与穿刺引起的出血过多，减少并防止直肠大出血并发症的发生。

前列腺穿刺活检是目前一种简便、创伤性小的诊断技术。但患者多为老年人，故仍有必要对其并发症进行探讨以及积极处理，此对于手术的顺利进行及减少并发症具有重要的意义。在本研究中，B组实验组明显比A组对照组的效果要好，不仅减少了并发症的发生，同时减轻了患者的心理压力及痛苦，提高了穿刺的准确性，方便了操作，有其推广应用的价值。

参考文献

[1]孙颖浩.我国前列腺癌的研究现状.中华泌尿外科杂志,2004,25:77-80.

[2]IraniJ,FournierF,BonD,etal.Patienttoleranceoftransrectalultrasound-guidedbiopsyoftheprostate[J].BrJUrol,1997,79:608-610.

[3]国际泌尿外科协会第27次会议.前列腺癌诊断专题纪要.中华男科学杂志,2005.11(3):238-239.

[4]姜昊文,张元芳.前列腺穿刺活检的预防性抗菌治疗[J].国外医学:泌尿系统分册,1998,8(3):112-114.

[5]LindertKA,KabalinJN,TerrisMK.Bacteremiaandbacteruuriaaftertransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy.JUrol2000;164(1):76-80.

[6]BrulletE,GuevaraMC,CampoR,etal.Massiverectalbleedingfollowingtransrectalultrasound–guidedprostatebiopsy.Endos–copy,2000,32:792-795.