全麻下甲状腺腺叶切除术中喉返神经的解剖与保护

全麻下甲状腺腺叶切除术中喉返神经的解剖与保护

李化忠刘俊梅张丽宏张玉超

李化忠刘俊梅张丽宏张玉超（中国内蒙古乌海市人民医院肿瘤科内蒙古乌海016000）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0137-02

【摘要】目的探讨全麻下甲状腺叶切除术中喉返神经的解剖与预防喉返神经损伤的方法。方法回顾性分析同一医生施行92例甲状腺良性病变病例。其中单侧腺叶切除18例，一侧腺叶切除+对侧部分切除52例，一侧腺叶切除+对侧腺叶次全切22例，观察术后喉返神经损伤情况。结果无一例暂时性或永久性喉返神经损伤病例。结论精细解剖基础上+多种解剖喉返神经方法相结合容易解剖喉返神经，从而更好保护喉返神经，防止损伤。

【关键词】甲状腺叶切除喉返神经损伤解剖与保护

Undergeneralanesthesiainthethyroidglandlobectomylaryngealnerveanatomyandprotectionagainst

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheanesthesiathyroidlobectomyintheanatomyoftherecurrentlaryngealnerverecurrentlaryngealnerveinjuryandpreventionmethods.Methods：Aretrospectiveanalysisofthesamedoctorswho92casesofbenignthyroiddiseasecases.Whichunilateralloberesectionin18cases，thesideloberesectioncontralateralpartialresectionin52cases，thesideloberesectionofcontralaterallobetotalresectionin22cases，observedafterrecurrentlaryngealnerveinjuries.ResultsNoneoftheresultsintemporaryorpermanentrecurrentlaryngealnerveinjurycases.Conclusions：basedonavarietyoffineanatomicaldissectionmethodcombiningeasyanatomyofrecurrentlaryngealnerverecurrentlaryngealnerve，recurrentlaryngealnervetobetterprotectionagainstdamage.

【Keywords】thyroidlobectomyrecurrentlaryngealnerveinjuryanatomyandprotection

甲状腺良性肿瘤是临床上的常见病多发病，临床上常为了除恶务尽且避免二次手术粘连造成的手术困难多施行腺叶切除。喉返神经是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一，既给病人造成巨大痛苦，又让主刀大夫承担巨大的心理压力。一般认为术中常规解剖喉返神经是保护结构功能完整的有效方法，显露喉返神经常用三种路径。笔者回顾性分析2010年7月-2010年12月施行的92例甲状腺叶切除病例，术中解剖保护喉返神经临床体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男4例，女88例，年龄28-75岁（平均51.5岁）。结节性甲状腺肿79例，甲状腺腺瘤7例，桥本氏病6例。单侧病变27例，双侧病变65例。肿瘤大小0.3CM—6CM（平均约2.5CM）。病程1周至30年（平均0.7年）。术前均常规喉镜检查声带运动正常。

1.2麻醉

全组病例均采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉。行单侧腺叶切除18例，一侧腺叶切除+对侧部分切除52例，一侧腺叶切除+对侧腺叶次全切22例。

1.3手术方法

取胸骨切迹上2CM处颈前弧形切口长度3-7CM，切开皮肤皮下脂肪颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。电切开颈白线，分离颈前带状肌，探查分离甲状腺在真假被膜间进行，紧贴真被膜操作，遵循无血直视显露原则，优先处理甲状腺血管。先扎后断甲状腺中静脉，游离解剖甲状腺上极，紧贴上极，三钳法断扎上极血管，可防损伤喉上神经。紧贴甲状腺断扎甲状腺下血管分支，牵拉腺叶向前内手指或止血钳紧帖真被膜钝性分离腺叶外后侧，所遇细小血管文氏前钳夹后电凝止血，使用放大镜超声刀精细解剖腺叶外后侧，营造彻底无血术野利于喉返神经的解剖与保护。

保留与气管平行条束状组织，未确实辨清喉返神经走行入喉暂不断扎，防止损伤喉返神经。显露喉返神经不必将其完全游离，可显而不露，或露而不裸，从而避免损伤喉返神经。甲旁腺的保留：上甲状旁腺与腺叶关系不紧密，紧贴真被膜常可自然将其保留，下甲状旁腺与喉返神经关系紧密，常常需要认真辨认，常需沿下甲旁腺边缘将其切除，保留在喉返神经侧。残腔酌情放置数字止血纱布及负压引流管，美容缝合切口。

2结果

本组92例，无一例发生喉返神经损伤，术后无一例永久性或暂时性声音嘶哑。

3讨论

甲状腺手术中喉返神经的损伤时有发生，尤其对于刚开始做甲状腺手术的医生发生机率更高。国内外统计资料显示喉返神经损伤的发生率为0.5%-9.4%［1］。1938年Lahey［2］，首次提出在甲状腺手术中显露喉返神经，以降低喉返神经损伤的发生率。此后学术界对此一直存在争议［3］，反对者认为，在分离显露喉返神经的同时，亦增加损伤喉返神经的机会［4］，而采用保护喉返神经行经区的方法。支持者认为，喉返神经解剖变异较多，解剖显露喉返神经是最好的保护方法。目前越来越多学者主张甲状腺术中常规显露和保护喉返神经以减低其损伤，强调直视下操作，只有在直视下的手术操作是最安全的。特别是二次手术，甲状腺癌、甲状腺肿瘤大时更宜常规解剖喉返神经。

喉返神经损伤原因主要是由于手术操作直接损伤造成，绝大多数是在盲视下缝扎、钳夹、电刀灼伤，过度牵拉等操作造成，少数是由于术后血肿，组织水肿，瘢痕牵拉造成。

解剖喉返神经不必将其完全游离，可点到为止即可，即显而不露（透过假被膜可看到喉返神经），露而不裸（喉返神经位置较深，透过假被膜看不到喉返神经分开假被膜看到喉返神经前面即可不必完全游离裸露神经），从而最大限度避免损伤喉返神经。

喉返神经解剖常用3种方法：1.甲状腺下动脉途径;2.环杓关节喉返神经入喉处途径;3.气管食管沟途径。尚有一种中间入路途径少有报道。

本组病例显露喉返神经手术中，笔者采用单一或联合应用2种或3种方法解剖喉返神经。其中有30例采用单一气管食管沟途径解剖成功，该30例神经位于假被膜后，紧贴假被膜，在解剖甲状腺叶后内时可自然显露，另有18例采用环甲关节喉返神经入喉处逆行寻找解剖成功。余44例喉返神经与下甲旁腺甲状腺下动脉关节紧密，紧贴甲状腺真被膜在其内走行，采用上述2-3种方法联合应用解剖成功。

另外笔者体会腺叶切除术中喉返神经解剖，麻醉方式全麻优于颈丛神经阻滞，全麻可保证术中患者彻底无痛，颈前肌松弛，术野显露较好，只是不能遇到拿不准喉返神经处不能向患者问话，以进一步确定喉返神经，但此种情况随着手技提高，经验积累完全可避免。术中使用放大镜超声刀精细解剖腺叶外后侧，营造彻底无血术野利于喉返神经的解剖与保护。

参考文献

[1]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.

[2]LaheyFH，HooverWB.Injuriestotherecurrentlarygealnerveinthyroidoperation:theirmanagementandavoidance[J].Annsurg，1938，108（4）：545-562.

[3]ShindoML，WuJC，ParkEE.SurgIcalanatomyoftherecurrentlaryngealnerverevisited[J].OtholanyngolHeadNeckSurg，2005，133（4）：514-519.

[4]张社芹，易文君，李志群等.喉返神经显露在甲状腺腺良性病变手术中的意义[J].中国普通外科杂志，2009，18（5）：484-486.