浅析腹水的鉴别与诊断

浅析腹水的鉴别与诊断

张春英

张春英（黑龙江省尚志市帽儿山镇中心卫生院150611）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0204-02

【摘要】目的探讨腹水的鉴别与诊断。方法通过临床经验以及辅助检查结果对腹水病人进行鉴别与诊断。结论准确鉴别腹水的性质有助于腹水病因的诊断，也就是对医生采取的治疗手段起到决定性的作用，因此一定要在诊察过程中严格注意。

【关键词】腹水鉴别诊断

腹水是指腹腔内液体积聚过多。少量腹水一般无明显的症状与体征，腹水量超过1500ml以上时可引起腹胀，查体移动性浊音阳性。腹水可见于多种疾病，应积极寻找相应的病因。

1发病机制

血浆胶体渗透压降低；静水压增高；淋巴液生成增多；肾血流量降低；腹膜血管通透性增加；腹腔内脏器破裂。

2常见病因

2.1肝硬化和重症肝炎：肝硬化腹水形成的机制较复杂，包括：水钠潴留导致血浆容量增加，血管静水压增加；白蛋白合成降低造成血浆胶体渗透压降低；肝硬化后门脉压力增高，血管静水压增高；淋巴液回流显著增加；肾素-血管紧张素系统、交感神经兴奋性增高，而前列腺素、激肽释放酶-激肽含量减低，造成肾血流动力学障碍，进一步加重水钠潴留。重症肝炎时，同样可形成低蛋白血症和门脉高压，导致腹水的产生。肝病是临床上造成腹水的最常见原因。

2.2肿瘤：肝癌时腹水的发生多与肝硬化相关。腹膜肿瘤或转移性腹膜肿瘤、淋巴瘤以及盆腔肿瘤如卵巢癌会产生腹水。

2.3心力衰竭：右心或全心衰竭的患者由于有效血容量减低，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统及交感神经系统，使肾血管收缩造成水钠潴留、肝窦瘀血、淋巴液漏入腹腔而形成腹水。

2.4肾病综合征：由于大量白蛋白自尿液丢失，造成低白蛋白血症以及有效血容量减少，激活肾素-血管紧张素一醛固酮及交感神经系统而引起腹水。

2.5淋巴管阻塞或淋巴液生成增多：腹腔及腹膜后肿瘤、腹腔内结核、肝硬化、肝癌、门脉血栓形成、慢性胰腺炎、腹部外伤、丝虫病等，可引起淋巴管阻塞、破裂，淋巴液进入腹腔增多形成乳糜性腹水。

2.6胰性腹水：见于重症胰腺炎。由于胰管破裂或胰酶从假性囊肿漏出，刺激腹膜大量渗出而形成腹水。

2.7结核性腹膜炎：结核菌刺激腹膜，渗出蛋白质样液体，而细胞外液进入腹腔以维持渗透压平衡从而形成腹水。

2.8胆源性腹水：急性梗阻性化脓性胆管炎时可发生胆汁外漏并刺激腹膜引起渗出，其造成腹水的机制基本与胰性腹水相似。患者有高热、寒战、腹痛等胆道感染的表现。

2.9其他：布-查综合征中，肝静脉流出道阻塞引起肝肿大、门脉高压和腹水。系统性红斑狼疮引起多发性浆膜炎、腹膜炎，致渗出增加形成腹水。

3腹水性质的鉴别

准确鉴别腹水的性质有助于腹水病因的诊断。

3.1渗出液与漏出液的鉴别：漏出液外观澄清，蛋白定量<25g／L：血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)>11g／L，腹水比重<1.015，白细胞<0.3×109／L，中性粒细胞(PMN)<25％；渗出液的特点为外观混浊，腹水蛋白定量>25g／L，SAAG<11g／L，腹水比重>1.015，白细胞>0.5×109／L，PMN>80％。

3.2感染性与非感染性腹水的鉴别：感染性腹水细胞总数>0.5×109／L，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，而非感染性腹水细胞总数<0.3×109／L；感染性腹水的pH<7.15，非感染性腹水的pH>7.40；感染性腹水SAAG<11g／L，非感染性腹水SAAG>11g／L；感染性腹水细胞涂片、培养阳性，而非感染性腹水细胞涂片、培养均为阴性。

3.3良恶性腹水的鉴别：腹水／血清LDH比值大于1.0时，提示癌性腹水。腹水胆固醇大于1.24mol／L时肿瘤可能性大，但应注意自发性腹膜炎和结核性腹膜炎腹水胆固醇水平也增高。恶性腹水纤维连接蛋白(FN)增高，肿瘤标志物如CEA、CA19-9、CA125、CA153可阳性，细胞学或病理学检查可发现癌细胞。

3.4乳糜腹水的鉴别：腹水检查，镜下可见许多脂肪球，加入苏丹Ⅲ乙醇溶液，腹水呈红色(乳糜试验阳性)，或乙醚提取试验阳性。假性乳糜腹水为脓细胞脂肪变性破坏所致，腹水呈乳糜外观，但乳糜试验阴性，主要见于腹腔慢性感染。

4询问病史的要点

青年人主要为结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤等；中老年患者考虑肝硬化和腹腔肿瘤；女性患者还应考虑到妇科肿瘤引起的腹水。长期充血性心力衰竭可导致心源性腹水；慢性肾炎或肾病综合征患者考虑蛋白质丢失引起的腹水；有肝炎、血吸虫病、酗酒、黄疸等病史的中年人，则以肝性腹水多见。一般肝硬化腹水、肾性腹水、心源性腹水及结核性腹水起病较缓，腹水增长较慢。癌性腹水和门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞所致的腹水起病较急，增长迅速，常在放腹水后很快又形成大量腹水。腹腔脏器破裂所致腹水则起病急骤，病情重笃。当肝硬化腹水不明原因突然迅速增长且伴腹痛时，则要警惕并发自发性腹膜炎及门静脉血栓形成的可能。

5体检的要点

慢性病容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等考虑肝源性腹水；心脏扩大应考虑为心力衰竭原因；颜面部水肿伴腹水为肾性腹水的特点；女性患者腹部包块伴腹水应考虑卵巢肿瘤。

6辅助检查

红细胞、白细胞、血小板减少常提示肝硬化脾功能亢进。白细胞增多，且以中性粒细胞增多为主，核左移或出现中毒性颗粒常提示感染性腹水和肿瘤。血沉增快常见于感染性腹水，异常增快可见于结缔组织病或肿瘤所致的腹水。肝功能检查、肝炎病毒标志物检查、甲胎蛋白及其他肝癌标志物的检查，有助于肝硬化及肝癌的诊断。尿常规及肾功能检查发现大量蛋白尿、管型尿及肾功能异常，对慢性肾病的诊断有重要意义。

腹水培养有助于细菌性腹水的诊断。

腹水细胞学与病理学检查对鉴别良恶性腹水有重要价值。超声心动图检查有利于心血管病的诊断；腹部超声检查可检出少量腹水，动态了解腹水消长情况；应用超声及介入性超声不仅有助于肝、胆、胰疾病和良、恶性腹水的诊断，且可用于治疗。

通过内镜检查了解食管静脉曲张情况，有助于门脉高压的诊断，并可发现胃肠道肿瘤。腹腔镜可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况，并可进行活检及组织病理学检查，对不明原因的腹水有重大诊断价值。

7临床思维过程

7.1区别真性腹水和假性腹水：假性腹水主要见于巨大卵巢囊肿、高度肥胖和肠胀气、妊娠羊水过多及其他腹腔脏器巨大囊肿或积水等，移动性浊音阴性有助于与真性腹水鉴别。

7.2判断腹水的性质：判定为真性腹水后应尽可能区分腹水的性质，是漏出液还是渗出液?有无感染?良性还是恶性?其中血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)、腹水胆固醇含量、肿瘤标志物(如CEA、AFP等)、细菌学检查是判断腹水性质的有效指标。

7.3初步判断腹水的产生原因：漏出液见于：①肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成引起的门脉高压；②肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良造成的低蛋白血症；③右心功能不全、缩窄性心包炎造成的体循环瘀血；④布-查综合征、下腔静脉阻塞综合征、Meigs综合征。

渗出液见于：①结核性、化脓性、胆源性或胰性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等；②乳糜性腹水见于丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤或肝炎肝硬化；③血性渗出液见于腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎及门脉高压症。

7.4选择必要的检查，明确腹水产生的原因：B超不仅可确定有无腹水(300ml腹水即能发现)，还可了解肝、脾、胰、胆及盆腔病变。多普勒超声对血管性病变和心包炎引起的腹水有诊断价值。腹部平片有钙化点，提示肠系膜淋巴结结核。胃肠钡餐造影或钡灌肠可发现胃肠道肿瘤或肠结核。对血管病变，特别对下腔静脉阻塞者，可上下腔静脉同步进行血管造影。腹腔镜主要用于鉴别诊断困难的肝硬化、肝癌以及盆腔肿瘤，且可在直视下做穿刺活检。

参考文献

[1]陆永彪.80例腹水患者的临床分析.皖南医学院学报，1992；11(2)：107-109.