根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用

根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用

徐晓波魏卫红

徐晓波魏卫红

（江苏省常州市妇幼保健院213003）

【摘要】目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用。方法通过对1例护理不良事件的发生，不良事件的根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因，设计及执行行动计划。结果降低了类似不良事件的发生，转变了管理理念。结论根本原因分析法能提高护理质量，保障患者安全。

【关键词】根本原因分析法护理不良事件护理安全

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）08-0358-02

在护理工作中，护理不良事件的发生在所难免。在鼓励不良事件上报的同时，如何分析处理所发生的不良事件，改进防范措施，避免错误的重复发生，也成了护理安全管理需要努力的方向。根本原因分析法的引入，改变了传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责，从而找出预防措施，避免类似事件的再发生。

1.概述

1.1根本原因分析法

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征，主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。

1.2根本原因分析法包括以下步骤:

1.2.1第一阶段：进行RCA前的准备①不良事件的分级。②成立RCA小组。③情境简述，帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦。④事件相关资料的收集，包括地点，人员，方法流程，设备，记录。

1.2.2第二阶段：找出近端原因①列出可能造成事件的护理程序，执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题。②近端列出原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控和不可控的外部环境因素,其他因素)③收集数据来支持近端原因,近端原因反对做即时的干预措施。

1.2.3第三阶段：确定根本原因①列出事件相关的组织和系统分类(人力资源系统、信息管理系统、环保设备管理系统,组织领导及沟通系统，）②从系统因素中筛选出根本原因。

1.2.4第四阶段：设计及执行行动计划①制定降低分线的战略，形成改进措措施；②实施改进方案；③评价改进后的后果，采取补充行动。

2.案例应用

对1例护理不良事件应用根本原因分析法进行分析，确认根本原因，找出预防措施，避免类似事件的再次发生。

2.1患者女，入院诊断：G1P0孕34+3周，重度子痫前期、低蛋白血症。手术前因重度子痫前期，血压持续在160-180/110-100mmHg，持续使用血管活性药：硝酸甘油10mg+酚妥拉明20mg+0.9NS50ml，注射泵泵入，24小时不间断。在术后第三天早上08:00护士长查房时发现中班拔掉的外周静脉发生静脉炎，按照外周静脉炎评估表，确定为Ⅲ度。发现后立即采取措施：50%硫酸镁+地塞米松10mg湿热敷，每日2次，喜辽妥外涂，每日3次，第3天金黄散外敷。出院前，术后第6天，静脉炎的面积，22*5cm降至3*1cm。5天后电话随访痊愈。

2.2进行根本原因分析

2.2.1RCA前的准备

①伤害级别定性为1级中度伤害。

②成立RCA小组：护士长、专科护士、带教老师、主管护师、责任护士。

③收集病例相关资料，进行访谈。访谈对象：⑴、执行护士：用药前静脉是否评估、交接班如何交接。⑵、责任护士：一级护理交接流程、血管活性药物的注意事项、静脉炎评估预处理、静脉留置针使用注意事项。⑶病人：手术后第二天翻身次数增加，起床活动使用了手臂力量；血管通透性、低蛋白血症、肥胖等。

2.2.2找出近端原因

1、责任护士巡视质量不达标；交接班护士床旁交接没有认真关注血管活性药及留置针的注意事项。

2、执行护士拔除堵塞的留置针时没有及时评估

3、责任护士无深刻理解交接班制度及工作流程落实的重要性

2.2.3确认根本原因

①一级护理制度及工作流程落实不到位，无绩效考核机制制约。

②对留置针使用注意事项和引起静脉炎的预防处理没有进行持续性的培训。

③无特殊用药及留置针巡视标准。

2.2.4设计及执行改善行动

①加强全体责任护士对分级护理、交接班制度及工作流程的再次学习，提高其认识，并与绩效挂钩。

②加强对护士的培训，复习血管活性药及留置针使用注意事项，评估容易发生静脉炎的高危人群，做到重点交班，班班床边交接，护理单交接，帮助提高其发现问题、处理问题能力。

③制定留置针及血管活性药的巡视流程与标准。

3.讨论

3.1降低了类似不良事件的发生

通过上述活动整改，措施、流程落实后，从2013年10月至2014年2月，一共有27例同样病人使用同样的药物，其中有3例发生静脉炎，经积极处理没有影响，其他都未发生静脉炎。根本原因分析法是以科学证据为基础，通过深入调查，认真分析，找出根源问题，从工作流程，完善制度上制定和执行切实可行的整改措施，减少类似不良事件的再次发生。

3.2转变了传统的管理理念

传统的管理理念常将护理不良事件的原因归咎与护理人员的个人行为错误。但绝大多数事件的发生，往往不是一个人或一个环节的护理缺陷，而是众多环节中某一个或几个因素发生改变所致，既包括了个人因素，也存在着系统因素。RCA就是着眼于改进系统，而不再是惩罚个人，协助找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，采取正确的行动，同时总结经验教训，建立一个相关的数据资料库，指导护理工作，达到真正意义上的安全护理。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南.2013(6):303-304.

[2]乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10（10）：747-748.

[3]王青.护理安全新进展[J].当代护士(专科版)，2010(2)：8-10.