病案信息管理现状的思考与建议

病案信息管理现状的思考与建议

杨水夏黄智勇楼海英

（解放军第一一三医院浙江宁波315000）

【摘要】病案信息管理专业在医院管理这个领域来说，是一个极其重要的医院医疗信息管理部门，病案反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。由于多年来，病案管理只着重于病案的装订整理、归档和借阅管理，而忽视了病案信息其实质内容的管理。病案管理的目的重在利用，现在各医院已经在病案管理的信息化建设上得到了重视，如计算机的应用，各类报表的要求不断提高，对人员素质要求的不断提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在实施具体的工作中还是存在一些问题。

【关键词】病案；信息管理；对策

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）25-0311-02

目前病案信息管理工作却相对滞后，这在很大程度上阻碍了医院管理现代化的发展，因此，如何改变病案管理现状，提高病案信息资源管理水平，促进医院管理现代化的发展，是需要广大病案管理工作者思考的问题。

1.病案信息管理现状的思考

1.1病案管理人员专业化程度低

一名合格的病案管理专业工作人员，必须具备丰富的医学知识（包括临床医学、病理学、解剖学等）和病案统计专业知识，以及相关的法律法规知识、档案价值鉴定知识、档案保护知识、计算机技术等，是一个综合型管理人才。但是目前的病案管理队伍，知识结构却参差不齐，直接影响了案管理工作水平[1-2]。

1.2病案信息主动服务意识不强

传统的病案信息服务“坐门等客，你来我调”的被动服务模式，缺乏病案信息主动服务意识，导致病案信息利用者对病案信息资源的整体及分类的内涵不了解，病案信息在医院管理、医疗、教学、科研及社会性服务活动中的价值得不到充分体现，部分病案利用率很低，有些病案甚至无人问津导致医院信息资源的浪费，以致医院人力、物力资源的浪费[3-4]。

1.3病案的规范化程度有待提高

由于病案意识不强，有的医护人员只重视疾病的诊疗过程，而忽视了对诊疗过程中产生的所有信息进行客观、规范的记录。病案首页是病案信息的集中与汇总，医护人员对首页信息规范填写的重要性认识不足，存在着随意性，尤其是卫生部实行新的病案首页以来，部分医护人员对新首页的填写解读不仔细，导致填写不准确。另外，在书写电子病历时，为了便捷而采用模板操作，大块粘贴、错误粘贴现象时有发生。由于法律意识薄弱或医患沟通障碍等从而造成部分病案信息不完整或信息不准确，不完整、不准确的病案信息直接影响了决策层对医院工作的预测及决策，影响医疗、教学、科研信息利用者和其他病案信息利用者的信息服务需求，甚至因引发医患纠纷[5]。

2.病案信息管理现状的建议

2.1加强病案管理人员专业的素养是提高病案管理水平的前提

病案管理人员的专业素养直接影响病案管理工作的各个环节，包括病案信息的收集、审核、整理、加工、存储、开发与利用。对于目前知识结构参差不齐的病案管理团队，可以在认真阅读临床医学专业书籍的基础上，通过分病种查阅各病种病案资料，熟悉各种疾病的诊断与治疗过程；可以参加各科室的日常查房或教学查房，学习临床专科知识；对新进人员进行专科轮转；要经常与各专科医生进行沟通、咨询，学习疑难病例知识及新知识。掌握主诊断选择原则、优先原则、星剑号编码原则、主要与附加编码原则等分类编码原则以及规范的编码查找方法，并严格遵循编码原则，对疾病和手术操作进行准确地分类编码。要熟悉相关法律法规。握病案保护知识，对病案信息资源的内容和载体进行安全保护，同时要学习病案鉴定知识，对有特殊价值的病案进行重点保护，避免损失。经常组织学术交流，在团队内开展病案信息专业知识及相关学科知识讲座[7]。

2.2保证病案信息的准确性和完整性是病案管理的基础

如果没有准确、完整、齐全的病案信息资源，病案管理的一系列工作都将失去意义，因此对病案质量应实行事先控制、环节检查、终末质量管理，以有效提高病案信息质量，保证病案信息的准确、完整、齐全，充分发挥病案信息的价值。首先，要加强医护人员的病案意识、法制意识、病案标准化意识，进行病历书写规范的培训与考核。其次要对住院病历书写的及时性和规范性进行实时监控和检查。最后要对所有归档病历实施全面质量检查、审核，并将书写缺陷情况及时反馈给各相关科室，建立健全考核奖惩激励机制，提高甲级病历的百分率，杜绝不合格病历的产生。病案管理人员对经过全面质量检查的病案进行准确地分类编码后，还要对存入电脑的病案信息进行自查自纠，以确保病案信息的准确、完整、齐全。

2.3更新服务理念是病案管理工作的关键

应更新服务理念，化被动为主动，努力开拓，不断创新，加强病案信息资源的开发与利用，拓宽服务的广度，增加服务的深度，提高病案信息的服务水平题。除了日常性的工作质量、工作效率报表统计分析外，应进行各类专题性病案分析研究。如对同种疾病的病人来源进行调查分析研究，对疾控部门进行地方病、职业病的监测与防治很有意义；对病案信息中家族史信息进行调查分析，会发现很多的疾病存在着家族性，这对开展课题研究有着很重要的意义。

2.4建立数字病案馆

利用数字化技术，将所有纸质病案（包括电脑打印纸质病案和手写纸质病案）进行数字化转换，形成一个数字病案资源库，替代传统的病案库房。目前的病案数字化转换技术是病案扫描，通过病案扫描转换而成的电子图像病案具有纸质病案的效力，包括原始性、凭证性、长期可读性。数字病案资源库是数字病案馆的基础，在数字病案资源库的基础上，连接并利用病案信息管理系统，实现病案信息资源的一体化管理。在数字病案馆内设置一个病案信息阅览室，病案管理人员通过深度挖掘病案资源库信息，从各类不同的利用者角度出发，对信息进行整理、加工、编研，以病案信息简报的形式发布在信息阅览室，并且不断扩充，及时更新维护。阅览室发布的信息涵盖多方面的内容，包括医疗质量与效率、均次费用及医药比例的分析，各种特殊病案的分析（如死亡病案、危重疑难病案、首页入院病情一栏是“无”的病案、一周内计划外再入院病案、各类纠纷病案、损伤与中毒病案等），疾病的发生年龄分析，病人来源分析，疾病的家族史分析，病历书写缺陷分析，疾病谱的历史演变等等。各类利用者可以通过信息服务平台进入阅览室，利用这些经过编研的信息及链接的原始资料，进行决策、科研、医疗、教学等各项工作。

【参考文献】

[1]禹夏，王柳.优化病案信息管理促进病案开发利用的办法试论[J].中国急救医学，2015，35(z2):400-401.

[2]黄仕娴，张秋苑.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].河北医药，2013，35(12):1899-1900.

[3]李范，张浩，侯跃芳等.激发学生对病案信息管理课学习兴趣的策略探析[J].中国病案，2015，(8):68-70.

[4]滕月红.基于卫生统计学方法优化病案信息管理工作流程的相关探究[J].中国卫生产业，2016，13(34):7-9.

[5]马玉德.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].医学信息，2015，(48):13-13.

[6]黄惠芬.病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2011，12(12):8-9.

[7]韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].中国病案，2007，8(9):14-16.