平阳霉素碘油乳剂经肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤疗效观察

平阳霉素碘油乳剂经肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤疗效观察

李向东

李向东

(内蒙古鄂尔多斯市中心医院放射科介入治疗室017000)

【关键词】肝血管瘤肝动脉栓塞平阳霉素

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0063-02

肝海绵状血管瘤（cavernoushemangiomaofliver,CHL）是常见的肝脏良性肿瘤，一般多发，也可单发。当肿瘤较小时，临床多无症状，不需治疗，肿瘤巨大时（病灶直径>5cm)可压迫周围脏器引起相应症状，还可能发生肿瘤破裂大出血致休克，甚至死亡的危险。因此，对较大的肝血管瘤应给予积极治疗。以往肝血管瘤的治疗多依靠外科手术切除方式，但肝血管瘤手术特别是巨大肝血管瘤不仅手术难度大，而且对肝脏及人体可造成较大损伤，手术风险也较大。随着介入放射学的发展，介入治疗以创伤小、疗效好和不良反应少而轻等优点，已成为手术无法摘除的巨大CHL（直径>5cm）和邻近肝门或大血管等特殊位置血管瘤最理想的治疗方法。我科2002年6月-2012年9月采用平阳霉素超液化碘油乳剂（PLE）加适量明胶海绵为栓塞剂，经肝动脉超选择性栓塞治疗69例CHL患者，取得了满意疗效，无一例严重并发症发生，总结出一套行之有效的方法，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组69例，男28例，女41例，年龄25-58岁，平均42岁，47例有不同程度的上腹不适、胀痛及包块，消化不良等临床症状，22例无明显不良症状，在体检B超时发现。全部患者均由B超、CT、MRI和DSA造影确诊；瘤体多发44例，单发25例；肿瘤分布，肝右叶45例，左叶15例，两叶分布9例；肿瘤最大直径4.7-15.3cm，平均7.15±2.03cm。DSA造影证实69例病灶均由肝动脉供血，其中2例患者肠系膜上动脉参与供血。61例肝功能正常，8例轻度异常。69例AFP均为阴性。

1.2栓塞材料采用较温和的平阳霉素(PYM)与碘化油乳剂（LP)作为栓塞剂。PYM的用量为8-24mg，溶于对比剂中，与超液化碘油以1:1比例制成平阳霉素碘油乳剂（PLE）；自制明胶海绵颗粒或条。剂量根据瘤灶的大小、数目、超选择插管的程度以及患者具体情况而定，以达到有效栓塞和较少并发症及不良反应为目的。

1.3介入治疗方法采用改良Seldinger技术，经右股动脉穿刺、插管，行选择性腹腔动脉，肝左、右动脉及肠系膜上动脉造影，全面了解肝动脉解剖形态，明确血管瘤的部位、大小、数目及肿瘤的主要供血动脉后，行供血动脉超选择性插管，使导管头端尽量进入瘤体，5F导管插管困难时，则选用同轴微导管插管，再次造影，确认无误后，先经导管注入2%盐酸利多卡因5-10ml，以预防学U干痉挛并可缓减栓塞后患者的疼痛程度。然后再X线电视监视下，低压缓慢推注PLE，PLE用量与血管瘤直径通常为1:1，应视超选择插管程度调节PLE的用量。如伴有明显的AVS的CHL患者行栓塞时，PLE的用量要酌情较少，可在注入PLE前先用明胶海绵颗粒阻断分流道，再行PLE栓塞，并及时造影，以判断栓塞效果，直至病灶充填满意，栓塞后再经导管内注入2%盐酸利多卡因5-10ml，以减轻栓塞后综合症反应，最后注入适量明胶海绵颗粒或条，栓塞CHL供血主干，以防PLE被血流快速冲走。15min，后再次造影复查，观察治疗效果。如CHL体积过大，可根据情况分次栓塞。

2结果

2.1肝血管瘤造影征象术前肝动脉造影能清晰的显示肿瘤的部位、大小、数目及血供情况，能更好的与肝癌及肝脏其它疾病鉴别诊断。肝血管瘤的动脉造影表现有明显的特征性，主要表现为：供血动脉无明显增粗，动脉早期即可见周别部多发血窦或较大的血管湖显影，呈“树上挂果”征，随着时间的延长，从周边向中心逐渐显示更多的血窦或血管湖，一直持续到静脉期，甚至经脉晚期仍不排空，即表现为“早出晚归”征象，另发现肝动脉-门静脉少量分流17例，术中随着注入PLE，病灶异常血管显影消失，碘油完全填充，肝动脉主干及其分支显影良好。

2.2疗效观察术后采用B超或CT随访6-18个月，43例临床症状明显减轻或消失，52例瘤体缩小>50%，13例瘤体缩小<50%，4例临床症状及瘤体无明显变化。

2.3术后反应及并发症本组69例患者术后均有不同程度右上腹部疼痛不适、低热、恶心及食欲下降等常见介入栓塞后综合症反应。48例肝功能轻度异常，经积极保肝，抗感染等对症治疗后恢复，无1例相关严重并发症发生。

3讨论

3.1CHL介入治疗原理CHL的血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血，这为肝动脉栓塞治疗肝血管瘤提供了理论依据[1]。CHL并非真性肿瘤，属肝内门静脉畸形[2]。因其结构由异常扩张的血窦组成，无正常的胆管及血管，在肝血管造影中表现为瘤体较早显影，而排空时间延长，即出现“早出晚归”征和“树上挂果”征等特有性征象。DSA可明确诊断和鉴别诊断。由于肝血管瘤是血窦的血管内皮细胞异常增生所致，控制血管内皮增生，减少瘤体血流量是治疗的重点，选用适当、合理的栓塞剂，在肝血管瘤栓塞治疗中至关重要。

平阳霉素是我国研制由平阳链球菌产生碱性水溶性糖肽类抗肿瘤抗生素，其性质与国外的博米霉素相似，作用机制为抑制癌细胞DNA（脱氧核糖核酸）合成和切断DNA链，影响癌细胞代谢功能，促进癌细胞变性、坏死，属于细胞周期性非特异性药物。同时，对血管内皮有非特异抑制和破坏作用，称之为“祛血管作用”，栓塞作用较缓慢且呈渐进性[1]。因此，治疗时无剧烈疼痛。副作用为轻度的可逆性肝功能损害，即使少量注入到正常血管，由于血流速度快速冲刷，使其在正常血管内气流短暂，一般不会引起局部正常肝组织严重受损[2]。而LP虽然本身无栓塞作用，但可作为载体，与PYM的对比溶液充分乳化后形成一种油包水的状态[3]。因其不透X线，在灌注栓塞时既便于监视乳剂的走向，又可判断栓塞程度。PLE经肝动脉灌注后易于在异常血窦内长时间滞留，使血窦的内皮细胞坏死和广泛血栓形成，继而发生萎缩和纤维化，变成纤维瘤样结构[4]。以达到减少瘤体血流，闭塞瘤体血窦，控制血管瘤继续生长，预防血管瘤破裂出血，缓减临床症状的目的。明胶海绵是一种无毒、无抗原的蛋白质胶类物质，取材方便，用于供血丰富且窦腔较大的血管瘤及周围血管栓塞，使瘤体内血窦压力降低，有利于PLE的沉积，减少或阻断病变血供，防止血液对PLE的冲刷，而且起到加强栓塞的效果。平阳霉素加超液化碘油及明胶海绵的联合使用，达到长期渐进性闭塞的作用，使原血管瘤逐渐缩小，且不会再有破裂出血的危险，栓塞后综合征反应轻微[5]。

3.2CHL介入治疗适应症①血管瘤破裂出血或瘤体位于肝包膜下有潜在出血可能者；②肿瘤直径>5cm，有继续增大趋势者；③邻近器官受压移位，引起明显压迫症状者；④瘤体虽小，但疼痛较明显，一般治疗对疼痛效果不佳者。病变<4cm且趋于稳定，无临床症状的血管瘤可做临床观察，暂不处理。

3.3CHL介入治疗术中操作要点及并发症的预防

3.3.1超选择插管必须到位尽可能于超选择性插管情况下注入PLE，一般至少插至肝左或肝右动脉[6]，必要时使用微导管。如果DSA已显示胆囊动脉与供血肝右动脉支同时显影的CHL患者，更应将导管越过胆囊动脉开口后方可栓塞；如为多支供血，最好分别超选择插管栓塞。

3.3.2栓塞剂的用量通常采用1：1（PLE量：CHL直径）比例给予，但还必须仔细参考术前影像学检查结果、超选择插管的程度、术中X线所见和术后及时X线摄片等来判断或调整PLE的使用量，严格避免反流现象，合理控制栓塞剂的使用量是预防并发症的重要保证。对于超大（15cm）的CHL患者，为减少不良反应并发症，我们建议最好分次进行栓塞，首次栓塞不要过猛，以短期内重复栓塞为宜。

3.3.3栓塞剂注入的速度必须在X线严密监视下低压、缓慢注入PLE，因CHL不同于肝细胞癌，其供血肝动脉不扩张且无增粗的肿瘤血管，因而也不具有虹吸作用。此外，还要注意CHL的血流量大小，如术前影像学栓塞以证实其为低流量CHL患者，则于栓塞时更应减慢PLE的注射流率[7]。应遵循少量、间歇、低压、缓慢注射的原则。

3.3.4栓塞术中并发症的预防术中预防是减少并发症及术后不良反应的关键，①术中操作尽量做到轻柔，防止损伤肝脏血管及血管瘤壁；②严格控制栓塞剂注入的压力、速度和剂量；③栓塞前后经导管注入2%盐酸利多卡因5-10ml，可有效减少对血管刺激性，缓解栓塞后患者的疼痛程度。

3.3.5术后处理术后进行积极保肝，抗感染等对症治疗，可有效减少并发症的发生。

参考文献

[1]孔鹏，鹿化伟，王家平，等.平阳霉素碘油乳剂超选择硬化性栓塞治疗肝血管瘤[J].介入放射学杂志.2011,20(2);123-126.

[2]李彦豪.实用介入诊疗技术图谱[M].北京；科学出版社.2002;186-196.

[3]曾庆乐，陈勇，赵剑波，等.平阳霉素碘油乳剂治疗肝海绵状血管瘤疗效影响因素分析[J].介入放射学杂志.2009,18(9);656-660.

[4]李向东.超选择肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤效果观察[J].中国煤炭工业医学杂志.2009,12(3);414-415.

[5]周胜利，王宗盛，张根山，等.肝海绵状血管瘤介入治疗及并发症预防[J].介入放射学杂志.2006,15(6);370-372.

[6]刘光元，曹建民，陈自谦.肿瘤血管介入治疗[M].南京；江苏科学技术出版社，2003；114-116.

[7]刘伟，陈根生，陈洪波，等.肝海绵状血管瘤的肝动脉栓塞治疗及并发症分析[J].介入放射学杂志.2004,13(5);428-430.