缺血中风病机探究及中药治疗

缺血中风病机探究及中药治疗

田兴杰

田兴杰

（广元市剑阁县中医院628300）

【摘要】目的通过对缺血中风发病机制认识，探索中医药治疗缺血中风。方法查阅中西医对缺血中风发病机制的认识、中药药理研究，结合实际临床疗效，确定中医药治疗缺血中风。结论缺血中风不同病理类型，不同时期应用中医药治疗可显著获益。

【关键词】缺血中风病机探究中药治疗

【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0135-02

一、概述

缺血中风为中风的一种，较出血中风发病率更高，恢复更慢，致残率更高。即便是西医溶栓、抗凝、抗血小板、扩容、清除氧自由基、脑保护、修复血管等综合治疗也很难根本逆转这一结果。因此从中西医两方面探究其病机，追求缺血中风中医咬药治疗，可显著获益。

二、缺血中风的中医病机

历代医家对中风病机的认识：

风论：系内风，非外风论。李杲《医学发明》云：“故中风者，非外来之风邪...”。张介宾“非风”论，强调“内伤积损”。“非风一证，即时人所谓中风证也...本皆因内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致...”。叶天士的“肝阳化风”、“内风旋动”说。如《临证指南医案》云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜，固本，复脉之类是也”。火论：系肝火、心火论。刘完素主火，提出“心火暴亢，水不制火”论。如《素问玄机原病式》云：“由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而猝倒无所知也”。痰论：朱丹溪主痰，指出“痰湿”为患，“半身不遂，大率多痰”，“有风病者非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。瘀论：血瘀论。王清任认为中风半身不遂是由气虚血瘀而成，“亏损元气，是其本源”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。以气虚血瘀立论，创立了补阳还五汤治疗中风半身不遂。气、火论：张锡纯《医学衷中参西录》“...是则河间之主火，为脑充血，东垣之主气，为脑贫血，一实一虚，迥不同也”。将中风分为脑充血和脑缺血。阴阳论：如张介宾认为中风病机为“阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不变，所以忽而昏愦，猝然仆倒”。任应秋辩证重阴阳虚盛，“...一般治疗阳虚，要取其气，气重的在辛；治疗阴虚，要取其味，味重在酸。而总须佐以活血。因为阳虚必凝，不活血无以拨其机；阴虚血必滞，不活血无以通其气，这是中风病最吃紧处”。通腑论：王永炎认为中风急性期虽有本虚，然侧重标实。标实以血瘀、痰湿为主，具有便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑等三大通下指征。提出了“通腑泄热”、“化痰通腑”应用于中风急性期。虚论：是历代医家的共论。如《金匮要略》创立了“内虚邪中”论。如“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚...浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻．．．正气引邪，呙僻不遂...”。

综上所述，中风的病机不外有：风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、痰湿、痰热）、瘀（血瘀）、虚（气虚、血虚、阴虚）、气（气逆）、液（脱液）七端。为本虚标实证，本虚为气血阴阳的亏虚，标实为风火痰瘀。在缺血中风中血瘀、气虚、阴液亏损表现突出，尤以血瘀表现最甚，而风、火、痰表现不著，重症者风火痰也甚。七端病机中瘀是最终导致发病的病理因素。缺血中风基本病机为脑络血瘀脉中或脑络络脉闭塞。头颅MRI对缺血中风“血瘀”有了更直观、科学的诠释，血瘀是缺血中风“缺血半暗带”产生的直接因素。

三、缺血中风的西医病理机制

缺血中风的西医发病机制主要从宏观和微观两方面进行了探究。

宏观机制为脑血管事件：1、高血压小动脉硬化和大中动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或斑块形成-颅内外血管网络结构受损。2、血流动力学变化：血压骤升、骤降或血容量骤然减少，导致血流速度突然增加或减慢-启动因素。3、血液因素：止血或纤溶变化-继发的促进因素。在三大因素的作用下导致局灶性脑灌注不足，从而导致缺血卒中中心梗死灶和周围缺血半暗带形成。微观机制：在脑血管事件的基础上，由于局灶性脑灌注不足，导致细胞能量衰竭，兴奋性氨基酸毒性，细胞内钙超载，氧化应激，血脑屏障功能障碍，微血管损伤，止血功能激活，缺血后炎症，脑细胞水肿，最终神经元、胶质细胞和内皮细胞死亡等多个相互关联的不同层级和阶段的缺血性级联反应。

因此决定缺血脑损害的严重程度为其梗塞血管的大小、部位和侧支循环建立和开放的及时性和有效性。缺血卒中的治疗重在有效阻断缺血性级联反应，拯救其缺血半暗带，缩小梗死范围。阻断缺血性级联反应的最有效措施是在“缺血时间窗”内使责任血管下游缺血区血液复流和改善梗死灶周围因微小血管损伤导致的微循环障碍。因此改善脑血液循环是治疗脑梗死的核心，也是脑保护的前提和基础。改善脑血液循环的具体措施有：血压的调控，颅内压的调控，以及根据作用靶点，作用机制和治疗时间窗所选用的药物。药物治疗包括溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、扩容、扩血管、修复血管壁，促进血管新生等。所以缺血卒中的治疗应根据不同的临床类型（分型）、病理阶段（分期）确定相应的治疗方案。

四、缺血中风相关中药临床研究

活血化瘀药具有以下作用：1、抗凝、抗血小板粘附聚集。2、稳定细胞膜，提高脑细胞耐缺氧能力，减轻脑水肿。3、修复血管内皮；软化脑血管。4、扩张脑血管，再通闭塞血管。5、促进侧支循环的开放和建立。6、降低血脑屏障的通透性，阻止有毒因子对脑细胞的损伤。7、促进梗死灶中心及周围血管新生作用，如穿山甲。活血化瘀通络药是良好的“血管重建剂”和“血管内异物清除剂”。祛风通络药：具有缓解中风后期残肢肿胀疼痛，关节屈伸不利等作用。如川乌、桑枝、海风藤、络石藤。益气、养阴药：有提高血流速度，增加血容量，降低血液粘稠度，调酯、降压，稳定粥样斑块等作用，可改善和重建脑血循环。如黄芪、人参、党参、麦冬。通腑泄热药：可人清除肠道有毒物质，减轻炎症因子、毒素对脑细胞的损害，如生大黄、番泻叶。开窍醒神药：有良好脑细胞膜稳定及清除炎症因子作用，提高脑细胞耐缺氧能力，有良好的脑保护作用。如麝香、冰片、牛黄。平肝潜阳、熄风降火药：有降低血压、清除炎症因子、减轻脑水肿、改善脑血循环的自我调节作用，如生赭石、生牛膝、羚羊角粉、牛黄。清热解毒泻火药：有提高吞噬细胞的抗炎功能，可防治肺部感染和消化道出血，如生石膏。祛痰药：有祛痰、平喘，改善通气作用，可缓解中风患者因痰液阻塞气道加重脑细胞缺氧性损害，如半夏、南星、菖蒲。

因此缺血中风急性期重在驱邪，重症者宜在活血化瘀的基础上予以开窍醒神、熄风降火、涤痰祛雍、清热解毒、通腑泄热等法。缓解期应重视补虚，宜佐以益气养阴、祛风通络止痛等法。结合缺血中风的中西医病理机制和现代中药的药理作用机制，根据疾病的不同阶段，中药的作用“靶点”，灵活组方，方可收到理想效果。