42例腰椎间盘突出症经皮穿刺射频消融术的临床治疗分析

42例腰椎间盘突出症经皮穿刺射频消融术的临床治疗分析

王朝阳程晓锦

王朝阳程晓锦

（西安电力中心医院710032）

【摘要】目的:探讨经皮穿刺射频消融术，对腰椎间盘突出症的治疗价值。方法：选取我院收治的82例椎间盘突出症的患者，借助采用射频治疗使突出部分的椎间盘组织变性、凝固、收缩，解除对神经根的压迫。结果：本组82例患者经皮穿刺射频消融术治疗椎间盘突出症的总有效率为97.5%，无并发症发生，五年随访，复发率2.4%。结论:采用经皮穿刺射频消融术治疗腰椎间盘突出症，操作方法易掌握，效果满意。

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0069-02

Thetreatmentoflubarintervertebraldiscprotrusionwithpercutaneousradiofrequencyablation:areportof42case

WangchaoyangChengxiaojin

Xianeiectricpowerhospitial(Xian710032﹚

【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectofpercutaneousradiofrequencyablationonthetreatmentoflubarintervertebraldiscprotrusion.Methods:42casesinourhospitalpatientswithlubarintervertebraldiscprotrusion,thepatientswereperformedpercutaneousradiofrequencyablation.Observethetotaleffectiverate,complications,andrecurrencerateinthe42cases.Results:Thegroupof42patientspercutaneousradiofrequencyablationintreatmentoflubarintervertebraldiscprotrusion,thetotaleffectiveratewas97.5%,nocomplicationsoccurredin1-3﹙mean2﹚yearsfollow-up,therecurrenceratewas2.4%.ConclusionPercutaneousradiofrequencyablationisaneffectivetreatmentoflubarintervertebraldiscprotrusion.

【Keywords】percutaneousradiofrequencyablationlubarintervertebraldiscprotrusiontreatment

1资料与方法

1.1一般资料

42例腰椎间盘突出症病例中，年龄25-63岁，平均年龄44岁。其中男性31例，占73.8%，女性11例，占26.2%。其中L2-3间隙3例，L3-4、L4-5间隙9例，L4-5间隙17例，L4-5、L5-S1间隙13例。所有患者均通过临床症状、体征及MRI确诊。

1.2方法

使用R-2000B射频控温热凝器，病人取俯卧位，腹部加软垫，使腰椎轻度后凸，增加腰椎间隙的宽度以利于穿刺。手术部位常规消毒铺无菌手术巾，穿刺点用2%利多卡因局部浸润麻醉。手术在X线透视下定位，借助射频器的电刺激及阻抗监测系统将射频针准确放置到发病部位。首先用一根直径0.7mm特别穿刺针准确的穿刺到椎间盘突出部位的中心，再用直径0.4mm的射频电极放入穿刺针内，进行一系列安全测试。穿刺点测试阻抗为170-210之间，感觉：1.8-2.5HZ之间；运动：2.0-2.8HZ之间。确认安全后直接热凝温控治疗，消融点热凝温度分别为70℃一次；80℃一次；90℃三次；95℃一次，射频热凝点结束。手术中射频热凝点每一椎间隙一般常规采用5点射频热凝治疗。即：采用上述手术方法，椎间盘正中热凝点治疗，椎间盘正中旁左右两侧热凝点治疗及椎间盘左右外侧热凝点治疗。

1.3术后处理

患者术后预防性抗感染使用抗生素24小时，同时给予减轻手术部位水肿，抗激惹等药物治疗3天。术后卧床48小时后腰围保护下地活动。

2结果

本组42例患者，术后未见明显并发症，其中3例患者术后出现外周神经激惹症状，主要为小腿出现疼痛，给予解甾体类药物2周后疼痛症状完全消失或明显改善。随访1-3年，平均2年。1例患者复发，占2.5%，总有效率97.5%。

3讨论

腰椎间盘突出症目前主要分非手术治疗和手术治疗两种方法。腰椎间盘突出症的非手术治疗方法很多，包括：腰椎支持、卧床休息、口服止痛药和肌松类药物以及甲钴胺等、脊柱手术治疗、物理治疗、硬膜外激素注射和行为治疗。治疗的有效性各不相同，而且信息有限。椎间盘突出的手术治疗从早期的单纯开窗椎间盘突出切除术，单侧椎板或全椎板切除减压椎间盘突出切除术，发展到目前由于手术技术的日渐成熟而广泛采用的全椎板切除减压椎间盘突出切除后椎间融合器植骨融合及脊柱钉棒系统内固定术。但远期疗效目前国内外同仁尚有不同看法。

腰椎间盘突出症的手术治疗，Mcculloch指出：医生和患者在考虑腰椎间盘突出症手术时必须注意8个基本原则。1.腰椎间盘突出症很常见﹙占人口数的1%﹚；2.90%的患者可以通过非手术治疗来改善；3.2%到4%的腰椎间盘突出症患者有手术指征；4.MRI可以检出60岁以下的无症状患者，20%-30%有腰椎间盘突出症；5.外科手术短期效果明确，但长期疗效与非手术治疗相当；6.保守治疗一般需要6周以上，但不应延迟到3-4月以上；7.无论采用何种治疗方法，椎间盘还将继续退变；8.可能出现疤痕形成，对预后产生负面影响，有时还需要再次手术。由于非手术治疗或手术治疗对大多数患者都能产生良好的疗效，所以对手术治疗的指征应该做出明确的界定。唯一的绝对手术指征是马尾综合症。许多医生也倾向于把进行性肌力减退作为强烈的手术指征。除了这两种情况，大多数患者的发病并不如此直接。手术治疗的相对指征有：1.严格的非手术治疗失败；2.非手术治疗成功但以后又出现症状复发；3.严重的肌力减退伴有神经受压刺激症状；4.椎间盘突出伴有椎管狭窄；5.巨大的椎间盘脱出；6.疼痛症状不能改善。就目前文献所见，没有证据表明非手术治疗绝对优于手术治疗或手术治疗绝对优于非手术治疗。根据临床基础研究发现，腰椎间盘突出症的腰腿疼痛症状疾病本质是化学介导的椎间盘免疫炎症反应。由于腰椎间盘内紊乱，退变后期的椎间盘纤维环破裂突出同时导致人体免疫系统与椎间盘内物质接触，引发局部的免疫炎症反应，释放的炎性因子刺激长入纤维环的窦神经引起腰背部疼痛。过多的炎性因子会溢出刺激神经根则会引起腿痛，这种疼痛与椎间盘突出所致的放射性疼痛很难区别。研究表明，引起疼痛的化学物质对神经纤维的刺激可能比单纯的机械性压迫更重要。因此，可以认为腰椎间盘内紊乱与椎间盘突出症实际上是同一疾病的不同分类或不同严重程度。其治疗策略也是围绕这个中心进行的。总的原则是：积极保守治疗，慎重考虑手术，如手术不可避免，保留节段功能活动是首选。

临床观察发现：约80%的腰椎间盘突出症患者经保守治疗可以达到症状缓解或消失。这些保守治疗包括卧床休息、口服NSAID类药物、物理治疗（如按摩推拿，针灸，牵引，物理电光波照射）、硬膜外注射等。国际腰痛治疗指南强调卧床休息，约60%患者经过2周休息可以缓解，如果不缓解，可以考虑使用NSAID类药物联合肌松剂以及甲钴胺，用药途径有口服、肌肉注射、静脉注射、硬膜外注射等。中医药中的活血化瘀药物可以促进症状缓解。上述保守治疗都缺乏长期疗效，影响保守治疗效果的因素目前尚不清楚。因此对合适的患者，应积极考虑微创手术治疗。

近年来由于微创手术的治疗发展迅速，风险小，易操作，已被广泛认可。根据腰椎间盘突出症的疾病本质，手术治疗的目的是清除引起疼痛的炎性物质，解除压迫，稳定脊柱，保持其功能。微创手术方法有：椎间盘内电热疗、射频消融技术、经皮椎间盘镜下激光髓核切除术、椎间盘冷冻技术等。(1)椎间盘内电热疗：在透视引导下，将一条可伸曲的软管和一条可以控制温度的电热线圈从一个导管插入椎间盘髓核，电极继续穿过髓核直到对侧纤维环内层。电极在弧形纤维环的引导下到达病变部位。定位准确后线圈加热到90度。椎间盘内电热疗通过使胶原变性，椎间盘皱缩，可以增加椎间盘的稳定性，这就是其可能的治疗作用。现有的关于椎间盘内电热疗疗效的文献并未很好设计，大部分只有短期随访。Saal等以术前术后SF-36评分相差7分以上为治疗标准，报道了58例得到至少2年随访的病例，其成功率达71%Wetzel等报道了一个多中心前瞻性对照研究的初期结果，失败率约14.7%,,这些病例大部分需要进行腰椎融合手术，椎间盘内电热疗术后12个月的VAS评分从6改善到3.6（P=0.001）。Pauza等进行了前瞻性随机对照双盲试验，55例患者中，接受椎间盘内电热疗者疼痛VAS改善为61%，而对照组（安慰剂）为30%（P﹤0.05）。(2)射频消融技术：射频电极的热传导很容易理解，经过数年的发展，电极的设计得到很大改善，增加了这一技术的精确度。首次将射频消融技术应用于椎间盘的是Sluijter，随后Kleef等进行了相关报道。有报道指出，在椎间盘纤维环后外侧多放置几个电极的治疗效果会更好。Oh和Shim用射频热凝治疗慢性盘源性腰痛，效果较好，VAS评分降了3.3，SF-36评分平均升高11.3。最近，Finch等报道一组病例（31例）的1年随访结果，VAS和ODI评分都明显改善。(3）经皮椎间盘镜下激光髓核切除术：1985年首次报道，用的是Nd：YAG激光。这种技术利用激光能量将突出的髓核组织切除，是传统外科手术之外的另一选择。Choi等分析了Nd：YAG激光刺激狒狒髓核后的系列变化。普通电热会引起髓核组织外形改变和皱缩，而激光则会引起髓核组织密度增加，外形并无改变。Tonami等用MRI观察经皮椎间盘镜下激光髓核切除术后的椎间盘变化，发现这种变化与临床效果并无关系。Mayer等报道的病例采用的是激光消融和刨削，所有患者的放射痛都消失了。Choy等报道了至今为止最大宗的经皮椎间盘镜下激光髓核切除术病例，1275例共进行2400次治疗。根据MacNab评价标准，成功率为89%，唯一的并发症是椎间盘炎，发生率只有0.4%，复发率为5%，且大部分为外伤所致。(4)椎间盘冷冻技术：冷冻技术已经用于疼痛治疗、康复，并已用于治疗源于后部小关节和窦椎神经的疼痛。利用此技术治疗椎体病变的成功报道也不少。在一项未发表的研究中，Carl等用-20℃、-60℃、-120℃不同温度作用于山羊的T13-L1或L1-L2椎间盘，发现脊髓和椎间盘并没有细胞学变化，但椎体的骨髓细胞坏死，软骨下骨硬化。

上述腰椎间盘突出症的微创外科手术治疗，方法各异。如何选择，应根据具体条件及病情而决定。但相比之下，笔者认为经皮穿刺射频消融术治疗腰椎间盘突出症更易掌握，操作简单，风险性更小。综上所述，根据目前临床常用的腰椎间盘突出症各种微创手术特点，建议腰椎间盘突出症患者，影像学显示腰椎间盘突出同时伴有明显腰椎管骨性狭窄患者仍建议实施彻底的全椎板减压椎间隙植骨融合脊柱钉棒系统内固定手术治疗。

本案通过42例腰椎间盘突出症患者，经皮穿刺射频消融术治疗分析观察总结。射频靶点热凝治疗对于腰椎间盘突出起到促使突出的椎间盘组织细胞内分子运动摩擦生热，致使部分的椎间盘变性、凝固、收缩、减少体积，从而解除对神经根的压迫，但不伤及正常的椎间盘组织和周围神经。热凝后压迫神经突出的椎间盘组织回缩与神经根产生明显的移位分离，同时温热效应对损伤的纤维环，水肿的神经根。椎管内的炎症反应都将起到良好的治疗作用。

腰椎间盘突出症经皮穿刺射频消融术是近年来发展起来的新技术，发展快，普及迅速，手术风险小，已形成一个独立于保守治疗和外科手术治疗之间的一种微创治疗学科，且操作方法易掌握、实用、效果满意。

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