慢性心力衰竭病人的药物治疗

慢性心力衰竭病人的药物治疗

陈英

陈英（黑龙江省哈尔滨市阿城区人民医院150300）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0172-02

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，由于慢性心功能不全的失代偿期大多有各器官阻性充血或淤血的表现，是大多数心血管疾病的最终归宿，它是指在足够静脉回流的前提下，心脏的收缩和(或)舒张功能下降，心排血量减少、组织器官灌流不足，不能满足机体代谢需要，伴肺循环和(或)体循环淤血的临床病理生理综合征。临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。慢性原发性心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重，可分别引起原发性或继发性心肌舒缩功能受损。在早期，通过代偿调节，尚能使心室的心搏量和心排血量满足休息和活动时组织代谢的需要；在后期，即使通过代偿调节也不能维持需要的心搏量和心排血量。前者称为慢性心功能不全的代偿期，亦称代偿性心功能不全或心力衰竭；后者称为慢性心功能不全的失代偿期，亦称失代偿性心功能不全或心力衰竭。

1临床资料

1.1一般资料选择2006年9月～2009年10月的81例充血性心力衰竭的住院患者，其中男性44，女性37例，年龄在38～78岁之间。其中，冠心病37例包括陈旧性心肌梗死9例，风湿性心瓣膜病8例，高血压性心脏病为30例，扩张型心肌病6例。排除低血压、急性心肌梗死、急性左心衰及肝肾功能衰竭的病例，我们采用常规利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药进行治疗。

1.2临床表现呼吸困难，是左心衰竭最主要的症状，按肺充血的轻重不同程度，呼吸困难表现的形式有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、严重的急性肺水肿。倦怠、乏力，可能为心排量低下的表现。

2治疗

2.1利尿剂利尿剂可以抑制肾脏对钠的重吸收，从而增加水钠排泄。根据利尿剂在肾脏的作用部位可以分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。大约5%～10%的滤过钠在远曲小管重吸收，噻嗪类利尿剂主要作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收。在心功能不全和肾灌注下降时，近曲小管钠的重吸收增加到80%～90%，因此噻嗪类利尿剂的作用有限。袢利尿剂主要作用于Henle袢升支，抑制钠-钾-氯共同转运体，显著增加钠的排泄。同时，袢利尿剂还可以抑制肾髓质间液的浓度，从而降低集合管水的重吸收。所以，对大部分有水肿的心力衰竭患者而言首选袢利尿剂。由于袢利尿剂和噻嗪类利尿剂都具有排钾作用，在使用时最好联合使用保钾利尿剂。

噻嗪类利尿药：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表。可25mg/次，每周2次，隔日1次，每日1～3次等不同剂量应用，最大剂量可用到100mg/d，分3次口服。

2.2β受体阻滞剂1975年瑞典Goteberg大学的研究者首次报道了扩张型心肌病的患者在使用地高辛和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂的疗效。20世纪80年代和90年代早期，有几项小规模临床试验表明β受体阻滞剂可以改善心室结构和功能、血流动力学和β受体密度。随后有研究证明在轻、中度心力衰竭的患者中，β受体阻滞剂可以改善患者的运动耐受和症状。对共20000例EF减低、使用ACEI和利尿剂治疗的患者的随机对照试验的总结表明β受体阻滞剂可以降低慢性心力衰竭患者的住院率，提高生存率。与ACEI相似，亚组研究和荟萃分析显示β受体阻滞剂在缺血和非缺血性心力衰竭患者中同样有效，包括各种人群如女性、糖尿病、黑人和老年人群。下面介绍几个多中心临床试验。β受体阻滞药治疗心力衰竭已获肯定结果，作用机制是拮抗代偿作用增强的交感、儿茶酚胺系统，改善心脏重构，保护心肌细胞。此外，卡维地洛尚有扩张血管和抗氧化的作用。对于高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭疗效肯定。鉴于β受体阻滞药的负性肌力作用，所以应在心衰情况稳定后以小剂量开始，逐渐加量。

2.3血管紧张素转换酶抑制药的应用血管紧张素转换酶抑制药的主要作用机制是通过抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化，使血液或局部组织血管紧张素Ⅱ减少，副作用相对较少，有2%～8%患者咳嗽，部分患者尤其是严重血流动力学障碍患者易出现低血压，宜减小首次剂量，有肾功能不全者慎用。近年来国内外很多大规模临床试验均证明，即使是重度心力衰竭应用ACEI也可以明显改善远期预后、降低病死率。

血管紧张素转换酶抑制药种类很多，选择时主要根据半衰期长短、排泄途径及大规模临床试验结果。卡托普利12.5～25mg/次，2/d；苯那普利5～10mg/次，1/d；培哚普利2～4mg/次，1/d。

3讨论

对于慢性心力衰竭如果心室率过快，尤其是快速房颤，可立即静脉注射毛花苷C0.2～0.4mg加入葡萄糖注射液或盐水20mt注入；如果水肿严重，尤其合并尿少，可立即静脉推注利尿药，如呋塞米注射剂。对于气短伴呼吸困难明显者，尤其是已口服扩血管药物效果不好者，可立即静脉滴注扩血管药物如硝普钠或硝酸甘油，可由小剂量开始如15μg/min始。

慢性心功能不全的治疗原则主要以减轻心脏负荷和增加心肌收缩力量大方面入手，如应用扩血管药物、利尿药物和应用洋地黄制剂，但基础病因不同，选择药物的侧重略有不同，如高血压合并心力衰竭主要以舒缓心肌为主，辅以扩血管药和利尿药；瓣膜病如果没有房颤，主要以扩张静脉的扩血管药物和利尿药为主，如合并快速房颤可加用洋地黄制剂等。一旦诊断为慢性心功能不全，应该控制体力活动，避免精神刺激，积极预防感冒；但如果长期卧床容易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能减低，肌肉萎缩，所以要鼓励患者尽量逐渐做适量的有氧运动，如散步等。

参考文献

[1]栾影，杨爽等.《力衰竭的现代治疗》.

[2]杨跃进.充血性心力衰竭的药物治疗现状临床内科杂志20044（21）.

[3]杜昕，刘小慧.心脏病学实践2006.