桡神经浅支营养血管皮瓣逆行转移修复手部爆炸伤创面

桡神经浅支营养血管皮瓣逆行转移修复手部爆炸伤创面

朱典勇杨娟

朱典勇杨娟

（解放军第89医院烧伤整形科山东潍坊261021）

【摘要】目的探讨以桡神经浅支为蒂的逆行桡神经浅支营养血管皮瓣，在修复手部爆炸伤创面的手术方法和临床疗效。方法18例手爆炸伤创面彻底清创后应用逆行桡神经浅支营养血管皮瓣转移覆盖手部创面。结果18例患者皮瓣及植皮全部或大部成活，2例因静脉回流受阻，皮瓣远端出现水泡，水泡给予刺破引流，保护表皮，后期痂下愈合。术后随访时间为3个月～1年,皮瓣外形满意、色泽、弹性及感觉好，无需行皮瓣修整，手功能恢复良好。结论逆行桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部爆炸伤创面操作简便，无需牺牲主要动脉，皮瓣成活率高，并发症少，为修复手背及手指爆炸伤提供了一个较理想的选择。

【关键词】逆行桡神经浅支营养血管皮瓣修复爆炸伤创面

【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0188-01

手爆炸伤为高温热力损伤，损伤严重且复杂，常伴有骨骼肌肉肌腱血管神经坏死，截指致残率高，修复困难。常用的创面修复方法有一期清创植皮或腹部带蒂皮瓣修复，爆炸伤创面清创很难彻底清除坏死组织，创面基底差，大多伴有肌腱及骨质外露或坏死，一期植皮成活率较低，故已很少使用；行腹部带蒂皮瓣覆盖创面，手术次数多，病人痛苦大，花费高，术后皮瓣麻木无感觉，皮温低，容易烫伤及冻伤，皮瓣臃肿后期需多次修整，并与周围皮肤色泽差别明显，影响美观，笔者所在科自2012年至今应用桡神经浅支营养血管皮瓣逆行转移修复手部爆炸伤创面18例，取得了理想效果。

1资料与方法

1.1临床资料：本组手部爆炸伤创面18例，男性15例，女性3例，年龄19～67岁，均为手部触电引起烧伤，急诊入院12例，均在5d内手术。其余6例入院时间为伤后7～14d，合并不同程度创面溶痂及感染，术前给予2～3次换药后手术，9例患者均有不同程度的手指、肌肉、肌腱、血管、神经、骨质等深部组织损伤。

1.2手术方法采用臂丛麻醉，上臂上止血带，彻底清除坏死的皮肤、肌腱及腱周组织和坏死骨质及间生态的组织，双氧水洗必泰盐水冲洗创面3遍，松止血带，观察创面基底至有渗血为止，电凝彻底止血，根据创面大小在同侧前臂桡侧以鼻咽窝为旋转点标出皮瓣轮廓，以桡神经浅支为中轴线设计皮瓣，将桡神经浅支及头静脉包含在皮瓣内，切取皮瓣时皮瓣面积要略大于创面3～5mm，沿皮瓣近端切开皮肤及皮下组织至深筋膜层，将皮下组织与深筋膜间断缝合固定，防止撕脱断层，影响皮瓣血运，显露头静脉，将其切断结扎远端包含在皮瓣内，由深筋膜层解剖分离，在前臂下部可见桡神经浅支由肱桡肌腱深面穿出，确保桡神经浅支在皮瓣中央，将桡神经浅支从穿出点锐性切断，以鼻咽窝旋转点为方向解剖游离掀起皮瓣，保留以桡神经浅支为中心的两侧宽约2cm的筋膜蒂，切开旋转点与创面间的皮肤，沿真皮下向两侧分离1～1.5cm，将皮瓣旋转180°后与受区缝合。

2结果

术后18例患者皮瓣及植皮全部或大部成活，无一例感染发生。皮瓣区及植皮区域域弹性色泽良好，无破溃。2例因静脉回流受阻，皮瓣远端出现水泡，水泡给予刺破引流，保护表皮，后期痂下愈合。术后随访时间为3个月～1年，皮瓣外形满意、色泽、弹性及感觉好，无需行皮瓣修整，手功能恢复良好。

典型病例：青年男性，战士，26岁，因右手爆炸伤行清创缝合内固定术后皮肤坏死骨质外露2周入院，入院时创面严重感染，经积极的换药处理，感染控制后，行右手清创逆行桡神经浅支营养血管皮瓣转移修复+植皮术。术后皮瓣及供区植皮均I期愈合，效果满意。(见图)。

3讨论

因爆炸伤损伤严重，创面严重污染，对清创要求较高，如术中清创不彻底，残留坏死组织，术后坏死组织坏死液化，导致皮瓣下反复渗出，皮瓣与供区不粘连，切口不愈合，后期需再次手术清理，所以术中对无活力及间生态组织要彻底清除，绝不姑息。因前臂皮肤有回缩性，切取皮瓣时，皮瓣要略大于创面，防止皮肤回缩导致皮瓣不能全部覆盖创面。桡神经浅支皮瓣为逆行神经营养血管皮瓣，皮瓣切取后需旋转180°后与受区缝合，术后容易发生静脉回流障碍，静脉回流受阻导致皮瓣远端出现水泡，甚至坏死，可在显微镜下将皮瓣内浅静脉与受区静脉吻合，可明显改善皮瓣静脉回流。并在蒂部结扎头静脉干，浅静脉干对远端皮瓣的静脉回流有不良作用，而且远端结扎静脉也能改善皮瓣静脉回流，减轻皮瓣肿胀，如在切取皮瓣较大时应将浅静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀[1]。逆行皮瓣蒂部不宜通过皮下，以免蒂部受压、常规将蒂部转移路径上的皮肤切开，蒂部植皮覆盖或蒂部保留窄的皮条，尽量避免蒂部受压、扭曲或过度牵拉，如切取皮瓣较大时，要适当增加筋膜蒂的宽度。此皮瓣没有主干血管的搏动情况可观察，皮瓣血运情况，主要观察皮瓣边缘的渗血情况及皮瓣颜色来判断皮瓣血运。皮瓣游离后要松止血带，仔细彻底止血，皮瓣下常规放置负压引流管，保持引流管固定通畅，避免皮瓣下血肿形成，影响皮瓣血运。优点：不损伤主干血管，创伤小，皮瓣质地柔软，平整无臃肿，外观好，后期无需行皮瓣修整，皮瓣神经血管蒂恒定，变异少，位置表浅，解剖简单，手术成功率高，术后感觉功能较好。缺点：前臂遗留瘢痕影响美观，桡神经浅支配区感觉麻木及牺牲头静脉。桡神经浅支营养血管皮瓣逆行转移修复手部爆炸伤创面操作简便，无需牺牲主要动脉，皮瓣成活率高，并发症少，为修复手部爆炸伤创面提供了一个较理想的选择。

参考文献

[1]张世民，侯春林，许瑞生等浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究[J].中国临床解剖学杂志，2001,19(2)：175-176.