肝胆胰外科加速康复理念的护理实践与成效

肝胆胰外科加速康复理念的护理实践与成效

高蓓蕾

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）

【摘要】目的：探讨加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念在肝胆胰外科的护理实践方法。方法：我院肝胆胰外科ERAS的护理实践主要包括ERAS病房的建设、ERAS理念下的标准化护理路径的制订及实施、ERAS理念下的精准护理服务的提供等。结果：一系列ERAS措施明显提升了患者的舒适度，患者术后平均住院日较ERAS开展前缩短2～3d，人均节省住院费用约3000～4000元左右。结论：我院肝胆胰外科ERAS理念下的护理实践卓有成效，值得进一步推广。

【关键词】加速康复外科；肝胆胰外科；护理实践

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）28-0301-02

ERAS是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理、心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，优化围手术期处理的临床路径，从而减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[1]。这一优化的临床路径是以服务患者为中心的诊疗理念为核心，贯穿于患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程[1]。

自丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出ERAS理念以来，该理念逐渐被应用于外科各个领域，包括肝胆胰外科、胃肠外科、心胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等[2-4]。具体地，在肝胆胰外科，国内自2015年《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》发布起，陆续出台了《胆道手术加速康复外科专家共识（2016版）》、《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》、《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[9]等，并在最新指南——《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中以循证医学证据为基础、以问题为导向、以多学科协作为模式，制定了肝胆外科手术、胰十二指肠切除术的路径管理指南[1]。护理人员作为ERAS多学科团队中的重要参与者与实施者，发挥着不可或缺的作用，现将我院肝胆胰外科ERAS理念的护理实践与成效概述如下。

1.ERAS病房建设

ERAS病房护士落实ERAS干预措施，对患者进行全程管理，并协调多学科协作组工作，以期促进ERAS团队的积极发展、最大化改善患者的临床结局。明确ERAS病房护士工作职责，包括：协调多学科落实ERAS干预措施；术前加强ERAS措施教育、疼痛教育、康复计划教育、营养计划教育；术前帮助患者落实心肺功能锻炼；术后督导有效镇痛管理和康复计划、营养计划落实；出院教育、出院后随访等。此外，为配合ERAS病房建设，科室专门规划特定区域用于医患、护患沟通访谈；为病房走廊制作用醒目颜色标记米数的步行道，并为患者佩戴运动手环，以便量化活动、精准记步；配备可移动式输液架以便于患者术后早期活动；采用墙上宣教资料、宣教手册、宣教录像等相结合的多模式宣教手段对患者进行健康教育等。

2.ERAS理念下的标准化护理路径

临床路径是针对某一疾病的治疗、护理、康复、营养等制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划，是兼顾医疗质量和工作效率的有效管理手段[10]。我科组织具有循证研究基础的医护人员进行文献检索，反复论证各项推荐建议的证据等级和推荐强度，并经医护专家探讨和调整后，以住院时间为纵轴、以ERAS措施为横轴，制订了肝胆胰外科ERAS临床路径，可指导医护团队在特定时间落实特定的ERAS措施，以确保各项措施的连续性、标准化。

ERAS理念及标准化路径的实践是以循证医学证据及多学科协作为基础，既体现了以加速康复为主要目的的核心理念，也兼顾了患者基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况[1]。下一步还需开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性及有效性，从而进一步推动ERAS在我国肝胆胰外科临床实践中更为规范、有序地开展。

3.ERAS理念下的精准护理服务

精准护理服务指的是在正确的时间、给正确的患者以正确的护理服务，即依据患者的治疗需求及病情特点，及时给予规范、个性化的护理干预措施。在ERAS具体措施中，运动手环的佩戴、呼吸功能训练器的使用等均彰显了精准护理的特色。

3.1运动手环的佩戴

术后早期活动是ERAS的重要组成部分，并提倡术后24h内下床活动，与其他优化措施协同可加速术后康复。已有诸多研究证实，术后早期活动能改善患者的肠麻痹症状，增强机体各脏器、系统的新陈代谢，并可改善血液循环，不仅有利于提高药物及营养的吸收，还可减少或避免腹胀等胃肠道不适症状，促进胃肠功能恢复，并降低感染及下肢静脉血栓形成等并发症的发生。

在床边每日运动量化方案、ERAS步行走廊的基础上，为术后患者佩戴运动手环精准计量患者的运动量，能有效提高患者康复运动依从性，鼓励患者积极参加运动；方便医护人员为患者提供个性化康复计划，督导康复计划的落实；更重要的是，运动监测手环能动态监测活动锻炼时患者心率的变化，结合医生建议的活动时最大心率范围随时进行活动量、活动方式、活动时间及活动频率的调整，为患者在安全前提下进行合理的运动锻炼提供保障。

3.2呼吸功能训练器的使用

ERAS理念下的呼吸功能训练强调精准性，对于预防患者术后肺部并发症的发生具有重要意义。术前通过使用呼吸功能训练器进行精准的呼吸功能锻炼，增加患者的呼吸深度、减少患者的呼吸频率，促使其建立深吸慢呼的呼吸模式，可以使患者的呼吸肌完全舒张和收缩，从而使呼吸肌得到充分的休息。

术后通过使用呼吸功能训练器进行精准的呼吸功能锻炼，可明显改善肺功能。与正常呼吸相比，患者做深慢呼吸时可使胸廓充分扩张，胸膜腔内负压增加，提高胸廓和肺组织的顺应性，使得吸入的潮气量增大、肺容量增大，提高肺泡与血液之间的通气血流比值，从而扩张肺组织内不张或趋于不张的肺泡，促进肺功能恢复正常状态。此外，深呼吸模式可使外周气道的气流量增大，呼气时的气流量也相应增大，使得气道内的分泌物更易松动以排出体外，从而减少肺部感染的发生。

4.ERAS理念的实践成效

手术患者术前禁食禁饮时间缩短、术前不常规行机械性肠道准备、术后不留置鼻胃管且早期恢复肠道进食、术后早期拔除导尿管、术后早期活动等ERAS措施，均明显提升了患者的舒适度。此外，患者术后平均住院日较ERAS开展前缩短2～3d，人均节省住院费用约3000～4000元左右。因此，我科ERAS理念下的护理实践自开展以来已卓有成效，值得进一步推广。

【参考文献】

[1]中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（1）:1-20.

[2]MortensenK,NilssonM,SlimK,etal.Consensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomy:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations[J].BrJSurg,2014,101(10):1209-1229.

[3]LassenK,CoolsenMME,SlimK,etal.Guidelinesforperioperativecareforpancreaticoduodenectomy:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations[J].ClinNutr,2012,31(6):817-830.

[4]GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations[J].ClinNutr,2012,31(6):783-800.