新生儿缺氧缺血性脑病的亚低温治疗

新生儿缺氧缺血性脑病的亚低温治疗

邹积茹曹立杰常香云

邹积茹曹立杰常香云（大庆油田总医院集团龙南医院儿科163001）

【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0246-02

【摘要】目的探讨亚低温对新生儿缺氧缺血性脑病的近期和远期疗效。方法2010.01～2010.12大庆龙南医院新生儿科收治的20例新生儿缺氧缺血性脑病患儿随机分为亚低温治疗组(10例)和对照组(10例)，低温组在生后12h内给予全身亚低温治疗，维持肛温在(34.0±0.5)℃左右，持续72h，对照组在监护下维持肛温在(37.0±0.5)℃，两组急性期及恢复期其余治疗措施相同。通过对两组患儿不同时期神经学评分、新生儿神经行为测定及婴幼儿智能运动发育检测等来评价亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的远近期疗效。结果(1)神经学评分：两组患儿在治疗前神经学评分比较无明显统计学差异。但低温组在治疗12h、24h、48h、72h及80h的神经学评分均低于对照组，两组相比有统计学差异(P<0.05)。(2)神经行为测定：两组患儿分别在生后7d、14d和28d做NBNA检测，14d和28d的NBNA测定。低温组测定值明显高于对照组，P值均<0.05。(3)婴幼儿CDCC智能发育评估：3个月、6个月时，低温组智能发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)均明显高于对照组。两组比较有显著性差异。结论全身亚低温治疗对新生儿缺氧缺血性脑病有明显的近期和远期神经保护作用。

【关键词】脑缺氧脑缺血亚低温新生儿

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy．HIE)是围产期新生儿因缺氧缺血引起的脑损伤。是新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的重要原因。发病率约为活产儿的(1～8)／1000，其中10％～20％在新生儿期死亡，存活者中25％～30％可能留有脑瘫、智力低下、癫痫等神经系统后遗症。其发病机制复杂，目前治疗上主要是对症和支持，缺乏特效治疗。亚低温是治疗新生儿HIE的前沿方法。虽然国内外对亚低温治疗新生儿HIE的临床有效性和安全性做了一些研究，但由于采用低温方法不同，对低温治疗的远期疗效和安全性仍存有争议。为了探讨亚低温对新生儿缺氧缺血性脑病的近期和远期疗效，对2010年1月～2010年12月大庆龙南医院新生儿科收治的20例新生儿缺氧缺血性脑病进行了随机对照研究。

1对象和方法

1.1对象2010.1～2010.12大庆龙南医院新生儿病房收治的符合以下标准的窒息新生儿共20例：(1)胎龄>37周，出生体重≥2500g；(2)诊断新生儿缺氧缺血性脑病。符合以上标准的窒息新生儿随机分为全身亚低温干预组(10例)和常规治疗对照组(10例)，低温组要求家属知情并签知情同意书。两组病例临床分型以中重度脑病为主，两组患儿出生体重、性别、胎龄、阿氏评分、临床分度以及住院治疗时间经统计学检验均无显著性差异(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1两组窒息新生儿均在新生儿监护病房由专业护理人员负责进行监护治疗。将亚低温治疗组患儿在生后12h内放在新生儿远红外辐射台(室内温度调整在26～28℃)上，应用北京恒邦P&C-A型降温毯给予全身亚低温治疗。每10min测1次患儿肛温，在60min内使患儿肛温达到指定的温度(34．0±0.5)℃，并持续维持72h。亚低温治疗结束后，通过远红外辐射台复温，使肛温升高0.5℃／h至正常体温（至少6小时）。对照组在监护下维持肛温在(37.0±0.5)℃，两组按照1999.10大连第五届全国新生儿学术会议上修订的《新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案》进行治疗（急性期及恢复期其余治疗措施相同）。

1.2.2对两组患儿在不同时期进行临床评估和随访指标包括：治疗前后两组患儿生命体征、肝肾功能、血钠、血钾、血钙、血糖、血气等指标及并发症。治疗前及治疗12h、24h、48h、72h的神经学评分：生后7d、14d、28d的新生儿20项行为神经测定(NBNA)：生后3个月、6个月的CDCC智能发育评估[智能发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)检测]。

1.3统计学方法数据以χ-±s表示，应用SPSS10．0统计软件对数据进行统计处理。显著性检验采用两样本均数比较(t检验)和x2检验，以P<0．05作为显著性差异的标准。

2结果

2.1全身亚低温治疗组患儿在低温治疗过程中，心率偏慢，全身亚低温治疗组患儿在低温治疗过程中定期给予皮肤按摩，均未出现皮肤硬肿等并发症。10例全身亚低温治疗组患儿在低温治疗过程中出现抽搐5次，对照组患儿在生后72小时内出现抽搐18次，两组比较差异有显著性（P<0.05）。

2.2神经学评分比较两组患儿神经学评分在治疗前无明显统计学差异，治疗7d时两组NBNA测定值，无明显统计学差异(P＞0.05)；而14d和28d的NBNA测定，明显高于对照组，统计学检验有明显差异(P＜0.05)。见表1。

表1不同时期两组HIE患儿NBNA检测结果比较(χ-±s)

2.3远期疗效结果两组患儿3个月后CDCC检测，低温组智能发育指数(MDI)、运动发育指数，明显高于对照组，统计学比较有显著性差异(P＜0.05)。6个月的随访例数虽有所不同，但两组MDI和PDI检测结果经统计学分析均有明显差异(P＜0.05)，低温组显著高于对照组。见表2。

表2不同时期两组患儿CDCC检测结果比较(χ-±s)

3讨论

亚低温是采用人工方法使脑温下降2℃～5℃，以达到治疗新生儿缺氧缺血性脑病的目的。Busto提出仅降低体温2～3℃既可减少低温引起的副作用，又可减轻缺血后神经元损伤之后［1］，大量的动物实验及初步临床试验均证明：亚低温降低了脑对葡萄糖和氧的代谢速率，减少了缺血期间ATP的丢失，如兴奋性神经递质、自由基等的大量聚集。更重要的是，低温时半胱天冬酶的活性是降低的，细胞色素C从线粒体向细胞浆的移位是减少的，因此神经元的凋亡减少。低温可抑制缺氧缺血后生化级联反应中的许多环节，这与某些药物的作用机制是不同的。从而预防或改善了脑的继发性能量衰竭。目前，国内外已开展了亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的多中心临床研究，对亚低温治疗的临床有效性和安全性进行了探索。但鉴于临床有选择性头部低温和全身系统低温两种治疗方式，对二者治疗的临床疗效和安全性还存在着争议，且目前的临床病例数有限，缺乏长期疗效评定，因此对治疗是采取选择性头部低温或全身低温尚不能确定。

全身低温干预会影响所有的器官系统,对心血管系统的影响最为常见，潜在的不良影响包括心动过缓、心律不齐、低血压及肺动脉高压，呼吸减慢或抑制、血糖异常、血小板减少、出血、血液黏滞[2]本研究中亚低温组在治疗2h期间的心率较对照组均有明显下降，随温度的恢复心率也逐渐恢复。收缩压与舒张压均没有显著变化，持续心电监护未发现心律失常。两组治疗前后、两组间血电解质、血糖无显著性差异。两组治疗前均有代谢性酸中毒。但治疗后代谢性酸中毒均逐渐被纠正，两组比较无明显差异，提示全身亚低温不会导致内环境紊乱。亚低温治疗组与对照组血常规、血小板相比在治疗前后无明显差异，且所有病例未见出血或血栓形成，因此，本研究提示亚低温无明显不良的影响。本研究中两组治疗前部分有肝肾功能损害，治疗后肾功能均逐渐恢复，全身亚低温并未加重肝、肾损伤，说明全身亚低温对肝、肾是安全的。

本研究采用神经学评分和NBNA检测方法来评判亚低温治疗的临床疗效。神经学评分是一种根据Thompson等研究结果，通过对新生儿临床症状和体征来评判患儿缺氧缺血早期脑损伤程度、反应神经系统损伤的临床评价方法。本研究发现，亚低温低温组患儿在治疗12h、24h、48h、72h、80h神经学评分均明显低于对照组，说明亚低温可减轻窒息新生儿缺氧缺血后脑损伤程度，对神经系统有明显的短期保护作用。新生儿神经行为评定量表(NBNA)能够早期发现新生儿脑功能异常，其敏感性强，特异性较高。从结果中看出，两组患儿在7d时NBNA评分均低于正常(正常为评分>36分)，14、28d时评分有所提高，低温组患儿14d、28dNBNA评分结果明显高于对照组，统计学分析具有显著性差异，说明亚低温对新生儿缺氧缺血性脑损伤具有明显的短期神经保护作用。

Compagnoni等研究[3]，发现亚低温治疗72h，短期内惊厥发生次数较对照组减少，随访到1岁时，低温组只有1例出现智力迟钝，而对照组则有2例脑瘫，1例偏瘫，1例发育迟缓，说明系统亚低温具有明显长期神经保护作用。本研究中应用CDCC婴幼儿智能运动发育检查量表对两组患儿进行定期的智能和运动随访，评判亚低温治疗的远期疗效。CDCC婴幼儿智能发育检查量表是中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心共同编制的婴幼儿智能发育检查量表，是判断脑损伤预后程度的一种实用、有效的临床检查方法。从CDCC量表检查结果看出，低温组MDI和PDI在3个月、6个月时均明显高于对照组，两组结果经统计学检验有显著性差异，说明低温组患儿在智能和运动的发育水平以及神经系统功能恢复方面均比对照组好，同时也证明了亚低温治疗对新生儿缺氧缺血性脑损伤有明显的长期神经保护作用。

通过本研究可以看出，全身系统亚低温对新生儿缺氧缺血性脑病具有明显的远近期神经保护作用。因此，在HIE常规治疗基础上应用亚低温疗法，对提高新生儿的存活率、降低致残率，提高患儿生活质量，具有十分重要的意义。

参考文献

[1]BustoR，DietrichWD，eta1．SmalldiferencesinintraisehemicbraintemperaturecriticallydeterminetheextentofischemicIleutonalinjury[J]．JCerebBloodFlowMetab，1987，7：729-738．

[2]ThoresenN，WhitelawA．Cardio—changesduringmildtherapeutichypothermiaandrewanuingininfantwithhy—poxic—isehemicencephalopathy[J]．Pediatrics，2000，106(1pt1)：92-99

[3]CompagnoniG，PoglianiL，eta1．Hypothermiareducesneurologtealdamageinasphyxiatednewborninfants[J]．BiolNeonate，2002，82(4)：222-227．