子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫切口妊娠中的应用

子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫切口妊娠中的应用

詹平刘玲范凌晔毛熙光（通讯作者）

詹平刘玲范凌晔毛熙光（通讯作者）

(泸州医学院附属医院妇产科646000)

【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫切口妊娠中的应用价值。方法对2005年1月至2013年6月我院收治的104例子宫切口妊娠患者进行回顾性分析，将其分为直接清宫组和介入后清宫组：直接清宫组甲氨蝶呤肌注后行清宫术，介入后清宫组甲氨蝶呤子宫动脉灌注、双侧子宫动脉栓塞术后行清宫术。结果两组患者清宫时的出血量、手术时间、术后血红蛋白、宫内残留发生率、子宫切除率和平均住院日等进行比较，差异有显著性，介入后清宫组的疗效明显高于直接清宫组。结论双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫切口妊娠，疗效显著，能有效控制和减少出血，保留患者子宫，值得广泛应用。

【关键词】子宫动脉栓塞术子宫切口妊娠

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0081-03

Terminationofcaesareanscarpregnancybyuterinearteryembolizationcombinationwithmethotrexateuterinearterialperfusion

ZhanPing,LiuLing,FanLing-ye,MaoXi-guang*.

DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege.Luzhou,China.646000

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheefficacyofbilateraluterineartery

embolizationforthetreatmentofcaesareanscarpregnancy(CSP).Methods:Therewere104patientswithcaesareanscarpregnancy.Theywerepidedintotwogroupsinrandom.Onegroupwasreceiveduterinecurettageafteruterinearteryembolization(UAE)combinedwithintra-arterialmethotrexate(MTX)infusion，theotherwasreceiveduterinecurettageafterintramuscularMTX.Theclinicalinformationonthesepatientswerereviewed.Results:Hemorrhage

andtimeofoperation,hemoglobinaftercurettage,incidencerateofremainandhysterectomia,lengthofhospitalstaywereanalyzedintwogroups.Thedifferencewassignificantlyseenbetweentwogroups.Conclusions:UterinearteryembolizationseemstobeaneffectivetreatmentforCSPandshouldbeconsideredasagoodtreatment.

【Keywords】methotrexateuterinearterialperfusioncaesareanscarpregnancy

子宫切口妊娠（Cesareanscarpregnancy,CSP）是一种少见的异位妊娠[1]，指孕囊或胚胎组织着床在剖宫产后子宫切口瘢痕处。由于该处子宫肌层薄，收缩力差，清宫时容易发生大出血、子宫破裂、膀胱损伤等严重并发症。近年来因剖宫产率增加，子宫切口妊娠发生率有增高趋势，严重威胁到广大妇女的生命安全，是剖宫产术后的远期并发症之一[2]。随着介入技术在妇产科领域的应用，子宫动脉栓塞术已成为治疗子宫切口妊娠的一种有效、安全、快速的方法[3]。本文对2005年1月至2013年6月在我院治疗的104例子宫切口妊娠患者进行回顾性分析，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2005年1月至2013年6月我院收治的104例子宫切口妊娠患者，彩色多普勒超声诊断为子宫切口妊娠。子宫切口妊娠的诊断标准为被广泛采用的1997年Godin等提出的标准：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与子宫之间肌壁菲薄[4]。见图1。患者入院后均行血常规、生化、血HCG、B超、心电图、胸片等检查，常规合血。

将以上患者随机分为两组，其中直接清宫组织52例，介入后清宫组52例。两组患者治疗前临床资料见表1。入院时104例患者中67例患者有不同程度阴道流血症状，但都未超过月经量。104例患者均无腹痛表现。

1.2治疗方法

清宫组：甲氨蝶呤20mg肌注Qd×5天，第6天行清宫术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，检查子宫位置和探测宫腔深度。清宫出血量超过100ml时给予水囊压迫止血，24小时取出水囊。无一例患者发生子宫穿孔及膀胱损伤。

介入治疗后清宫组：患者仰卧位，心电监护，常规消毒铺巾后局部浸润麻醉，Seldinger法穿刺右股动脉后置入6F动脉鞘，引入4F导管分别于左、右髂内动脉碘海醇造影显示出血部位后，在造影管内缓慢注入生理盐水10ml+甲氨喋呤50mg，注射完毕后用1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，再次行左、右髂内动脉造影，见出血停止，拔出导管。见图2。术后患者卧床24小时，加压包扎同时用沙袋压迫穿刺部位6小时。介入治疗后6～72小时内行清宫术，清宫方法同清宫组。无一例患者发生子宫穿孔及膀胱损伤。

1.3统计学处理

采用统计学分析软件SPSS13.0。统计学方法采用t检验，以a=0.05为显著性检验水准，P<0.05有统计学意义。

2结果

两组患者治疗后临床资料见表2。

直接清宫组患者中有16例患者清宫时因出血多水囊压迫后再次行清宫术，有6例患者因出血量超过800ml急诊行了子宫切除手术。52例患者中有8例出现恶心、呕吐、脱发等副反应。

介入后清宫组患者均一次性刮除宫内容物，无一例宫内残留发生。其中一例患者清宫后23天发生阴道大出血，出血量约1800ml，行急诊子宫全切术。52例患者术后均未出现化疗副反应，如脱发、恶心、呕吐等。

对两组患者临床资料分析发现，患者的年龄、孕次、停经时间、包块直径、术前HCG、术后3天HCG、HCG恢复正常时间、术前血红蛋白比较，没有显著性差异。但两组患者清宫时的出血量、手术时间、宫内残留发生率、子宫切除率、术后血红蛋白、化疗副反应和平均住院日比较，差异有显著性。

表1两组患者治疗前临床资料比较

3讨论

子宫切口妊娠是一种特殊的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的增加，子宫切口妊娠的发病也呈上升趋势[5]。子宫切口妊娠指受精卵没有着床在子宫体腔内，而是游走着床在子宫下段子宫切口瘢痕处，由于该处肌层薄弱、纤维结缔组织多，缺乏有效收缩能力，妊娠后容易发生胎盘置入、子宫破裂、大出血等，危及孕妇生命安全[6-7]。

子宫切口妊娠早期没有明显的临床表现，症状与正常的宫内早孕没有区别，诊断依赖超声检查。经阴道超声检查是诊断子宫切口妊娠最直观、准确、简便的首选手段，敏感度为84.6%，是早期诊断子宫切口妊娠最主要的方法[8-9]。因为超声是诊断的主要方法，因此要提高超声诊断的准确率，避免给患者造成不必要的损失。在介入手术没有在我科应用时，我们对子宫切口妊娠处理主要采用清宫术，一旦发生大出血往往需要切除子宫，患者丧失月经和生育能力，治疗效果不理想。本两组子宫切口妊娠患者均使用了甲氨喋呤，甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸合成酶从而抑制DNA的合成，杀死滋养细胞，使刮宫时出血减少。但甲氨喋呤肌肉注射血药浓度低于直接子宫动脉灌注，对滋养细胞的杀灭作用较子宫动脉灌注差。甲氨喋呤肌注后行清宫术的子宫切口妊娠患者，清宫术时的出血量、手术时间、术后血红蛋白、开腹机会与介入治疗后清宫组比较，差异有显著性，明显高于介入治疗组患者，52例患者中有6例因清宫时子宫大出血急诊行了子宫切除术。近年来，随着介入技术在妇产科的广泛应用[10-12]，我们采用双侧子宫动脉甲氨喋呤灌注和子宫动脉栓塞术来治疗子宫切口妊娠，取得了很好的治疗效果。本资料中介入治疗后清宫组52例患者全部采用甲氨喋呤50mg双侧子宫动脉灌注+子宫动脉栓塞术，只有1例患者治疗后再次发生出血，其余患者均取得了很好的疗效，术后HCG逐渐下降直至正常。在介入治疗时，甲氨喋呤剂量为50mg，减少了化疗药的使用剂量，降低了化疗副反应。相对全身用药而言，局部灌注甲氨喋呤可以使子宫内的血药浓度明显升高，增强药物的杀胚能力。选择明胶海绵栓塞子宫动脉后，子宫的血流量急剧减少，胚胎急速缺血缺氧发生变性坏死，HCG下降，栓塞子宫动脉后6-72小时行清宫术，由于子宫的血供减少，清宫时出血也相应明显减少。明胶海绵栓塞后72小时侧枝循环开始建立，因此要求最好在72小时内行刮宫术以减少出血。由于介入治疗没有破坏子宫的毛细血管网，子宫的基本血供无明显影响。明胶海绵被吸收的时间约为2～3周，2～3周后子宫的血循环完全恢复，治疗后患者月经和生育功能未受到明显影响[13]。有作者把CPS声像图表现分为孕囊型和混合回声型，其中孕囊型又分为3型：①孕囊位于切口表面，血流不丰富；②孕囊陷入切口内，血流丰富；③孕囊自切口处向膀胱方向突起，血流丰富。故此可以分析在52例清宫组患者和52例介入治疗后清宫组患者中，各有6例和1例患者发生阴道大出血需要再次手术，可能就是因为孕囊深入子宫肌层与子宫之间建立了丰富血供的原因[14]。对清宫时出血较多的患者，我们采用球囊压迫止血，压迫后子宫出血明显减少，虽然增加了再次清宫的机会，但减少了继续出血导致子宫切除的风险，不失为对子宫出血的一种应急处理措施[15]，关于球囊压迫对子宫出血的处理我们以后会进一步总结。

随着介入放射学的发展，血管介入栓塞治疗子宫出血得到了越来越多的应用，该方法具有手术损伤小、时间短、见效快、效果好等特点，是治疗子宫切口妊娠的有效方法，值得推广应用。

图1子宫切口妊娠B超声像图图2子宫切口妊娠介入治疗X线片

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