栉膜带理论应当重新确立

栉膜带理论应当重新确立

巫加1钱蒙1苏卫平2杨纪红3刘建新1(指导老师)

巫加1钱蒙1苏卫平2杨纪红3刘建新1(指导老师)

（1成都肛肠专科医院610015;2成都温江区中医院611130;3成都大邑县中医院611330）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0067-02

【摘要】目的本文将我们在临床工作针对肛裂、混合痔、直肠型便秘的手术过程中，于麻醉状态下肛门在两手各一指的对抗扩肛中发现的几乎每一例上述疾病患者均存在2—3mm环状纤维环，就其在上述肛肠疾病的病因病理及其临床意义进行一些理论上的探索。方法手术中利用指尖的力量拉断该纤维环，肛门的紧缩感立刻消失，喇叭型肛门镜才得以深入肛门。结果术后肛门基本无创，除肛裂伴哨兵痔、浅皮瘘、肛乳头肥大需局部修整外，不需做所谓的内括约肌切断术，大大缩短了治疗周期，减少了病人的疼痛，避免了“匙孔现象”的产生。而肛门括约肌功能保持正常。结论一.我们临床发现的2—3mm宽的环状纤维环就是栉膜带。二.所谓“内括约肌失驰缓症”可能是个伪命题。三.肛裂敞扩术可能涉嫌过度治疗。四.栉膜带是胚胎时期肛直套迭的残留物，在肛门多种疾病的发生学上有着十分重要的意义。五.结合我们提出的由于直肠辨变异而导致的直肠有效通过面积的狭窄，栉膜带紧束而导致的肛管有效通过面积的狭窄亦是肛肠科诸多疾病的最主要的初始原因。纠正其结构的缺陷，减少排出道阻力。可能为我们提出一系列肛肠疾病对因治疗的新的方法。

【关键词】栉膜带手法扩肛

我们在开展肛肠疾病治疗时常规在麻醉后用两手食指深入肛门，对抗扩张探查肛管张力，发现几乎所有的肛裂、混合痔以外痔为主、直肠型便秘患者、反复发作的血栓性外痔患者，肛门齿线以下白线附近都有一环型纤维束，宽度一般为2—3mm，个别患者为环型套管状达齿线以上。手术使用的喇叭镜不能纳入。该纤维环非暴力不能拉断或切断，也就是说肛门可舒张内径被该纤维环所限定。我们认为该纤维环就是所谓的“栉膜带”。而以脱垂为主的中晚期内痔则大多无此纤维环。

治疗时我们用左手食指做对抗牵引，而用右手食指指尖的力量将该纤维环撑断，此时肛门的紧束感立刻消失。而肛门皮肤并无损伤。个别肛裂病人有浅表皮肤裂伤。陈旧性肛裂合并的哨兵痔、浅皮瘘、肛乳头肥大待我们处理完直肠狭窄后再做修整。

纠正直肠通道的相对狭窄，我们采用直肠瓣纵向缝扎术，并在缝扎线两侧和基底注射1：1稀释的消痔灵，尔后行痔区的消痔灵注射，如有静脉曲张型外痔我们采用针状电极予以破坏，塔型纱布加压包扎，手术即告结束。

1结果

由于该手术肛管无创伤，直肠瓣缝扎术及注射治疗均属微创，术后病人几乎无痛，只有轻度坠胀。这就是我们目前治疗各期内痔、混合痔、肛裂、直肠型便秘的基本术式。因今天主要讨论栉膜带理论，关于治痔及直肠型便秘的理论及方法请参考我的其它文章。

2讨论

栉膜带理论是Miles於1919年提出的关于肛裂病因病理学说，1954年由张庆荣老先生介绍到中国，Miles於1930年将该理论应用到临床，应用栉膜带切断术治疗慢性肛裂并取得良好效果。1932年Miles与同事Abel共同发表了《栉膜、栉膜带与栉膜带切断术》明确指出：栉膜带是位于栉膜区上皮与内括约肌之间的厚度与致密程度各不相同的纤维束，这种纤维束可以在没有任何其它病理情况下显著存在，占整个人群的21%，与肛肠疾病的发病率几乎相当。Miles—Abel栉膜带学说自1932年提出后，几乎经过了三十年才被医学界广泛接受Spiesman（1963年）为了明确栉膜带的本质作了大量细致的组织学和病理学的研究，他将具有栉膜带病理改变的病理标本与正常成年人、新生儿、死婴以及动物的组织标本切片观察，进行对比其研究结果给Miles氏学说奠定了形态学基础。

早期的学者们发现在肛管直肠衔接区内，外括约肌间以及直肠粘膜与肛管皮肤之间有套迭现象。1980年Shafik通过对新生儿至52岁成人肛管齿状线区的组织学观察提出了一个胚胎学的新概念，即肛—直套叠学说。肛直套迭是指肛管形成过程在胚胎发育期，原肛凹向上套入后肠的下端，在套迭处形成两个环状间隙。外侧为肛直窦；内侧为肛旁隙。肛直窦与肛旁隙随着发育逐渐闭合与消失，如果肛旁隙继续保留将形成先天性肛门狭窄，而肛直窦闭合后的形成的未完全吸收的残留物可形成环形的纤维环即肛直带也就是栉膜带。栉膜带残留的多少与发病的类型有关。也有学者还认为未完全吸收的的肛直窦剩件即是所谓的肛腺。从组织学观察所见栉膜带由胶原纤维占62％（90—25％）与平滑肌38％（50—5％）构成。活检发现栉膜带与内括约肌分界清楚，而且内括约肌系肠管环形肌的延续不可能出现独立的环形纤维环，所以栉膜带与内外括约肌并没有什么关系，临床上有一重要指标就是麻醉后括约肌可以松弛而栉膜带对麻醉没反应。只能通过暴力才能解除束缚。那么我们采用“内括约肌松解术”就涉嫌过度治疗，在切断栉膜带时损伤了内括约肌。所以我们认为“内括约肌失驰缓症”可能是个伪概念，内括约肌蒙受了不白之冤。同时给患者留下了“匙孔现象”导致肛门闭合不全，稀便控制差以及溢液、肛门潮湿、肛门湿疹、肛门搔痒等后遗症。栉膜带理论的重新确立可能对肛肠手术的微创化和减少后遗症做出重大贡献。