悬吊式无气腹腹腔镜治疗异位妊娠86例临床分析

悬吊式无气腹腹腔镜治疗异位妊娠86例临床分析

方芳胥小琴赵铭力吴春红

国英姿（山东省淄博市张店区中医院检验科255000)

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0235-01

AMI是临床常见的急性心血管疾病、也是老年人发生急性死亡重要疾病之一。由于患者中约四分之一早期无典型的临床症状，半数以上没有特异的心电图改变，这使得心肌损伤标志物的检测在AMI诊断中有重要作用。

肌酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）存在于需要大量供能的组织，如肌肉、大脑、肾脏等。肌酸激酶由M和B两个亚型组成，其同功酶有CK方芳胥小琴赵铭力吴春红(东南大学附属南京同仁医院妇产科211102)

【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0235-02

【摘要】目的探讨悬吊式无气腹腹腔镜治疗异位妊娠的应用。材料和方法结合临床症状、手术及病理结果对我院诊断为异位妊娠并实施悬吊式无气腹腹腔镜手术的86例病例进行回顾性分析。结果术中出血5～150ml，平均26.48ml；术后6小时拔除导尿管，下床活动，排气时间平均1.40d，术后出院时间平均5.58d。全部病例均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹。结论悬吊式无气腹腹腔镜治疗异位妊娠对腹腔干扰少，创伤小，手术操作灵活，术后恢复快，是目前可以推行的手术方法。

【关键词】异位妊娠悬吊式无气腹腹腔镜

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，随着人工流产、盆腔感染的增加，其发病人数也在逐年增加。使用腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小，术后恢复快等特点，而腹腔镜的一个分支，悬吊式无气腹腹腔镜结合了气腹腹腔镜和传统开放手术的优点，目前在妇科领域已经得到蓬勃发展。

1.材料和方法

1.1研究对象

收集我科2009-01～2011-11根据临床症状、病史、血β-HCG以及经阴道彩色多普勒超声（TVS）考虑异位妊娠诊断并实施悬吊式无气腹腹腔镜手术的86例病例，本组病例患者年龄15～47岁，平均年龄30.05±4.56岁；已婚74例，未婚12例，未生育33例，有明确停经史75例（20～150天），有不规则阴道出血史72例，有下腹痛病史65例，均有血β-HCG升高或尿妊娠试验阳性；经阴道彩色多普勒超声（TVS）提示附件区有异常包块及盆腔积液，其中入院时血压小于90/60mmHg者8例。所有病例术后常规行标本病理检查证实。

1.2方法

1.2.1设备

冷光源、摄像系统、呈像系统及配套设施。

1.2.2麻醉

采用全麻及气管插管或腰硬联合复合麻醉

1.2.3手术步骤

患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，（1）悬吊腹壁用手提起下腹壁，用直径1.2mmKirschnerWire针自耻骨联合上3cm沿前正中线穿入皮下，于脐孔下约2cm处穿出。钢针两端套上粗细适宜的硅胶管，约2－3cm，固定于钢针抓手上。将外露的钢针剪断，两端向上弯曲。取头低臀高位，将抓手链条悬吊于悬吊架横臂上。悬吊架置于术者对侧，不影响术者操作。（2）操作孔的建立结合超声检查及妇科检查判断病灶位置，在病灶侧做主操作孔。取麦氏点或反麦氏点避开血管，沿皮纹方向作长约1.0-1.5cm的切口，用甲状腺拉勾分离并拉开脂肪层，剪开前鞘，分离肌肉，打开腹膜，充分钝性扩大切口，置入塑胶保护套，保护切口。脐孔处切开长约5mm或10mm的切口（根据使用的腹腔镜直径的大小决定），在腹腔镜监视腹腔内情况下，用气腹腹腔镜的5mm或10mmTrocar锥鞘穿入腹腔，拔出针心，镜子从此置入。同法做辅助操做孔，采用气腹腹腔镜5mm或3mm的Trocar及相应的血管钳。（3）探查盆腔，可用开腹吸引管吸净积血，暴露病变输卵管或卵巢，将病变输卵管或卵巢提出腹腔，放下悬吊架。对无生育要求，行输卵管切除；要求保留输卵管者，行线形切开取胚术，取输卵管膨大管壁最薄处，切开1.5-2cm，取出内容物，切缘出血处可用3－0可吸收线缝扎止血，必要时电凝止血，减少甚至可避免使用电凝对输卵管的热损伤。卵巢妊娠切除妊娠物后进行缝合。输卵管间质部妊娠及宫角妊娠，将妊娠物切除后进行缝合。

2.结果

2.1异位妊娠部位

在86例异位妊娠病例中，术中见属于破裂型30例，占34.88%；流产型53例，占61.63%；包块型3例，占3.49%。异位妊娠部位详见表2。

表2异位妊娠部位

2.2手术及术后情况

全部病例均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹。腹腔积血大于1000ml者24例；采用单孔手术操作8例，多孔操作78例。手术时间30～200min，平均87.76min；术中出血5～150ml，平均26.48ml；术后6小时拔除导尿管，下床活动，平均排气时间1.40d，术后出院时间平均5.58d。所有病例均成功治愈，未出现并发症。

3.讨论

临床上，气腹腹腔镜应用的越来越广泛，随之而来的并发症逐步显现，由于使用CO2形成气腹，CO2能通过腹膜吸收，造成机体代谢及血液动力学的改变，而且大量的CO2气体通过腹腔能造成体温整体下降3℃[1]。无气腹腹腔镜的问世为妇科医生提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间，减少了气腹腹腔镜对手术凝血功能的影响[2]。

相比较而言，悬吊式无气腹腹腔镜同样具有气腹腹腔镜的切口小，术后恢复快，排气时间短的优点，且操作方式更为灵活，其一在使用器械上有很大的灵活性，既可以使用悬吊式腹腔镜的配套器械，也可用开腹器械及气腹腹腔镜器械，无需因漏气造成术野显示不清困扰。其二操作孔的选择，可选择在患侧，镜子可从操作孔置入探查，若腹腔内积血少，无粘连，可采取单孔操作。建立操作孔的方法如同开腹手术逐层进腹，避免了盲穿造成肠管、血管等腹腔脏器损伤的风险。此外，无气腹腹腔镜在麻醉方式的选择上更加灵活，全麻、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔、硬膜外联合麻醉均可，对心血管系统影响小[3]，且相较气腹腹腔镜对气道内压力和呼气末CO2均无明显影响[4]，故合并心血管疾病患者更适合无气腹手术。

对于无粘连的输卵管妊娠和卵巢妊娠可将其提出腹腔外进行操作，这对于保留输卵管的取胚止血更加彻底，还可减少电损伤。输卵管间质部妊娠及宫角妊娠，以及腹腔内大量积血的病例，传统观念主张开腹手术，在悬吊式无气腹腹腔镜下同样可取得满意的效果，因为在此方式下可使用传统的缝合、打结技术，手术器械可自由快速进出腹腔进行吸引、冲洗等操作，综合了气腹腹腔镜手术与开腹手术的优点，降低了手术难度。

腹腔镜治疗异位妊娠是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术，有学者认为腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段，是首先的手术方式，有取代开腹手术的趋势。相较气腹腹腔镜，无气腹腹腔镜的优势更为突出，操作方便，术野充分，可缩短手术时间，减少术中出血量，并可以在紧急情况下较快中转其他手术方式，值得推广。

参考文献

[1].冯虹.腹壁悬吊式无气腹腹腔镜在妇科的临床应用[J].沈阳医学院学报,2007,9(1):1-3.

[2].管军华.单孔无气腹腹腔镜对妇科手术凝血功能的影响[J].中国临床医学,2009,16(2):254-255.

[3].王伟娟,王恩杰,冯力民.妇科无气腹腹腔镜下手术58例报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):914-916.

[4].夏恩兰,冯力民.无气腹腹腔镜的发展和在妇产科的临床应用[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):870-873.-MM、CK-MB、CK-BB数种。心肌中CK-MB占总CK的15％-25％，比其它组织多得多，CK-MB大量存在于心肌组织中，一般在发病后4-8h才会逐渐升高，24-48h内升至高峰值，3-4天恢复正常水平，所以测CK-MB能反映心肌损伤情况。而cTnI被认为是目前最好的心脏标志物，正逐步取代CK-MB。

肌钙蛋白存在于各种横纹肌肌浆细胞中，心肌中更多。1965年发现含抑制因子的部分称肌钙蛋白I（TnI），和原肌球蛋白结合部分称肌钙蛋白T（TnT）。肌钙蛋白是调节心肌收缩的重要物质，急性心梗时细胞坏死，肌钙蛋白不断释放入血。怀疑急性心梗的病人，在入院后3、6、9小时各测一次血清肌钙蛋白，如为（+）即可肯定诊断，如为（-）即可排除诊断。缺点：损伤发生6小时内敏感性较低。

肌红蛋白（Mb）是最早出现的可测心肌损伤标志物。急性心梗发生后0.5-2小时血中即升高，6-9小时达高峰，24-36小时恢复正常。其预测值达100％。如胸痛发作2-12小时内测肌红蛋白（一），即可排除急性心梗。由于其消退快，还是判断再梗死的良好指标。缺点：窗口期太短，特异性略差。

C-反应蛋白（CRP）在正常情况下以微量形式存在于人体血清中。当机体有急性炎症、创伤和梗死时会明显升高。CRP参与血栓的形成，而血栓的形成是心梗、卒中和其他心血管疾病的主要原因。事实上，CRP是引起动脉内炎症、形成血栓和斑块，从而引起梗和卒中的关键肇事物质，是反应组织细胞受损、坏死的标记之一，较其他急性时相反应物出现早，而且更明显，有研究人员认为AMI患者血清CRP持续大于200mg/L对急性心肌梗死后发生心脏破裂具有高度的预报价值。在健康人群中评价心血管的危险性要用高度敏感的CRP(hsCRP)，如果再结合总胆固醇、LDL-C和HDL-C，其预示能力更强。最近一项调查表明，高CRP，低LDL-C的妇女比高LDL-C，低CRP妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。检测高敏CRP时，建议将测值分为以下三级：低危<1.0mg/L；中危1.0～3.0mg/L；高危>3.0mg/L。

D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白在溶血酶作用下所产生的一种特应性降解产物，是人体内高凝状态和血栓形成的分子标志物之一。研究表明，D-二聚体检测可能反映心肌梗死溶栓再通有一定意义，并指导临床用药，可作为观察尿激酶类药物用量足否的一个指标。

同型半胱氨酸（HCY）与动脉粥样硬化

同型半胱氨酸（HCY）也称高半胱氨酸，市甲硫氨酸也称蛋氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸，体内不能合成。检测血浆HCY水平可用于预测心脑血管疾病发生的危险性。

同型半胱氨酸水平升高引起动脉粥样硬化的作用机理可能为：1）内皮毒素作用；2）刺激血管平滑肌细胞增生；3）致血栓作用；4)脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱等，随着资料的积累，同型半胱氨酸血症是一个重要的独立的心血管疾病（尤其是动脉粥样硬化）危险因素的观点已为越来越多的人所接受。血浆HCY的浓度受许多生理性、获得性和药物等多种因素的影响。1）生活方式的影响：吸烟者，其结果与吸烟的时间长短和数量的多少呈正相关；高蛋白饮食可致血HCY水平的升高，因此建议在禁食8～12小时后测定HCY；叶酸、维生素B6和维生素B12的缺乏，其结果升高；长期饮酒、大量饮咖啡，其结果也会升高；长期不进行体力活动等都可使结果升高。2）年龄和性别：随着年龄的增大，结果逐渐升高；另外男性HCY高于女性；3）药物：许多药物可致HCY升高，如抗肿瘤药物、雌激素、避孕药、苯妥英钠、卡马西平等药物均可使HCY升高。

BNP是一个在心衰的不同方面有很多用途的指标：

1、急诊室的呼吸急促的病人：BNP的测定可以筛选出非心衰病人；病人的BNP值高于阈值必须随访；帮助筛选需做超声心动图的病人；

2、治疗监测：BNP是一个治疗有效性的早期监测指标，当治疗有效时可明显下降；如果没有BNP的检测，治疗效果必须等到几周后通过体征的改善才可以知道。

3、高危筛查无症状的左心室机能障碍：高危的心衰病人，如糖尿病、遗传性心脏病、高血压、过往心梗、年龄超过50岁等，都应进行常规筛查；还可以检测舒张期机能障碍。

参考文献

[1］郭玮，宋斌斌.心肌标志物在急性心肌梗死诊断时的临界值分析.上海医学检验杂志，2003,18（1）：12.