超声诊断小儿肠套叠的临床应用价值及误诊分析

超声诊断小儿肠套叠的临床应用价值及误诊分析

赵建嫦周艳平

湖南省第六工程有限公司建设医院湖南长沙410000

摘要：目的探讨小儿肠套叠的临床应用价值及误诊原因分析。

方法本研究对2010年1月至2015年3月在我院门诊急诊超声检查，同时经空气灌肠复位或手术证实的84例肠套叠患儿进行回顾性分析。

结果本组84例患儿，经超声检查典型肠套叠包块78例，其中2例第1次超声检查未见异常，复查超声检查发现肠套叠包块；非典型包块6例。78例患儿均于当天行空气灌肠，78例超声探及典型肠套叠包块及2例非典型包块的患儿经空气灌肠或手术证实为肠套叠，4例非典型包块的患儿在X-线透视下进行空气灌肠时未见明显软组织肿块，其中2例复查超声检查，诊断右侧腹股沟嵌顿疝。10例患儿在随访过程中出现复发，复发后再行超声仔细扫查，1例肠息肉继发肠套叠，1例肠壁肿瘤并发肠套叠，手术后证实。

讨论小儿肠套叠的超声声像图比较特异，横断面呈“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”，对临床诊断小儿肠套叠有重要临床价值，但由于各种主客观原因而有6例患儿被漏诊、误诊。小儿肠套叠是外科急腹症之一，尤其是小儿急腹症中是最常见的疾病，既往根据临床症状、体征、实验室检查及X-线透视来进行诊断，但常因临床症状不典型而被漏诊、误诊。近年来，因超声检查成为本病的主要诊断方法之一，本文对2010年1月至2015年3月在我院门诊急诊，经超声显像检查诊断为肠套叠患儿的声像图进行回顾性分析，探讨超声检查对小儿肠套叠的诊断及疗效评估价值。

资料与方法

1.一般资料

本组资料84例患者，男45例，女39例。年龄90d~9岁，平均（1.5±3.5）岁。2岁以下37例，2~5岁的25例，＞5岁的22例；发病时间3h~5d。患儿的临床表现不同，多以反复发作的腹痛或阵发性哭闹不安就诊，大便常规检查仅有8例患儿有典型的果酱样黏液便，腹部查体大多因患儿不合作而未扪及包块，仅有9例患儿扪及包块，包块均位于右侧腹部。

2.仪器与检查方法

用西门子X300型彩色超声诊断仪检查，适当调节增益和聚焦。肠套叠声像图表现有一下几种特征：（1）腹部混合性包块；（2）横断面成“同心圆征”，外圆呈均匀的低回声，为远端肠壁回声，中间和内部2个环状壁稍增厚，是被套入的近端肠管水肿、坏死发生后表现为增宽的低回声水肿带；（3）纵切面呈“套筒征”；（4）肠壁增厚，呈低回声。典型肠套叠包块同时具备上述4项特征，部分患儿在包块内可见肿大的肠系膜淋巴结，1例含肿大的阑尾。检查时患儿取仰卧位，常规腹部扫查，发现病灶后作纵切、横切及斜切扫查，配合患儿体位改变，实时观察病灶情况，病灶显示清晰后停帧，记录包块位置，测量“同心圆”外圆、中心圆、“套简征”的直径大小并记录之，同时观察病灶内肠系膜淋巴结情况。之后进行x一线透视下空气灌肠复位治疗，治疗后进行超声复查及随访。

结果

1．84例中78例患者具备典型肠套叠声像图特征，6例仅横断面呈“同心圆”征；26例患儿包块内探及肿大的肠系膜淋巴结。病例套叠部位外圆直径24～50mm，平均（36±11．2）mm；中心圆直径11～36mm，平均（25±2．7）mm。纵切扫查，“套筒征”直径为20～60mm，平均（50±10）mm。

2．肠套叠包块以右侧腹部多见（占95．24％，80／84），尤其是右上腹；其中，右上腹72例（占90．00％，72／84），右下腹2例，右中腹6例；左侧腹部4例（占4．76％，4／84），其中左上腹2例，左下腹2例，4例在2个部位同时超声探及肠套叠包块。

3．78例患者中，10例患儿在随访过程中出现复发，总共复发15次，复发1次8例，复发2次4例，复发3次2例，复发4次1例。

4．治疗结果

本组84例患儿，由超声探及典型肠套叠包块78例，其中2例第1次超声检查未见异常，第2次超声探及肠套叠包块；非典型包块6例，78例患儿均于当天行空气灌肠，78例探及典型肠套叠包块及2例非典型包块的患儿经空气灌肠或手术证实为肠套叠，4例非典型包块的患儿在X一线透视下进行空气灌肠时未见明显软组织肿块，其中2例复查超声检查，诊断右侧腹股沟嵌顿疝，1例肠息肉继发肠套叠，1例肠壁肿瘤并发肠套叠。76例（包括5例复发病例）空气灌肠成功；手术8例，其中有4例合并阑尾炎而同时行阑尾切除手术，1例肠息肉继发肠套叠，1例肠壁肿瘤并发肠套叠均行肿块切除术，2例因肠梗阻肠管因长时间缺血坏死作部分手术切除。

讨论

婴幼儿肠套叠肠管无器质性改变为原发性，婴幼儿肠套叠约95%是原发性的，一般发病年龄6个月-2岁，90％～95％由于肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大或感染等引起[1]。也有学者认为其病因及发病机制不明[2]，病毒感染是其中一个重要因素，1955年Kiellen首先于肠系膜淋巴结中分离出腺病毒。病毒感染可引起回盲部淋巴结增生，肠黏膜淋巴细胞和淋巴滤泡增生，肠管局限增厚，回盲瓣肥厚，肠腔狭窄，是诱发肠套叠的局部器质性因素，这些病理改变需时2周至1个月才渐渐恢复，肠蠕动紊乱失调可再次诱发肠套叠。约3-5%继发于肠壁明显的机械原因，如：肠道肿瘤（肠息肉，肠壁淋巴瘤等），先天性肠道畸形，肠重复畸形，美克尔憩室，肠壁增厚性病变，肠型过敏型紫癫，克隆病，肠蛔虫，肠壁血管瘤，肠壁脂肪瘤，肠癌等。一般生病年龄大多在3岁以后，该病是婴幼儿最常见的急腹症之一。对于原发性肠套叠，空气灌肠复位是首选，当超声检查发现肠壁增厚，肠壁血运明显减少，套入部位肠管结构显示欠清，肠间积液，要高度警惕有肠坏死的可能，此时不主张进行灌肠复位，应建议手术治疗，以免造成肠穿孔的发生。本组84例患儿超声检查中部分患儿可见肠系膜淋巴结增大，15例患儿在随访过程中出现复发。超声检查对肠套叠的敏感性和诊断特异性高，方法简便，结果准确可靠，无痛苦，患儿易于接受，避免了x一线照射对儿童的不利影响，同时可根据患儿病情变化及时复查，及早发现复发患儿，避免漏诊，对本病的及时诊断有肯定的临床价值。由于检查医师缺乏临床经验、超声检查不全面等原因不少其它疾病或正常声像图被误诊为肠套叠，所以应注意与肠道肿瘤、正常胃窦等相鉴别，前者往往起病慢，病程长，声像图表现为假肾征，多无层层套叠表现，结合临床症状及空气灌肠等检查或治疗后不难鉴别。分析误诊原因可能为：（1）缺乏临床经验超声检查主要根据超声声像图的特点进行分析诊断，当声像图出现相同，一图多病或同病多图非特异性改变时，缺乏临床经验超声医师很难做出正确诊断，例如有时排空的胃窦部也可呈同心圆征，但这种征象多为暂时性、不固定，动态观察，可见其随着肠蠕动消失。本研究中也有2例有典型肠套叠超声声像图特征，但X一线透视下行空气灌肠治疗时排除了肠套叠的诊断。因此必须密切结合临床资料进行综合分析、动态观察，避免漏误诊断。（2）超声检查不全面，医师在诊断多病同时存在的过程中，往往只发现其一，而忽视了其它，本组病例中有2例手术过程中发现同时合并阑尾炎，1例肠息肉继发肠套叠，1例肠壁肿瘤并发肠套叠，2例为右侧腹股沟嵌顿疝而超声检查中并未发现，因此超声检查时应养成系统观察，避免漏误诊断。肠套叠可发生在肠管的任何部位，本组病例中有2例在2个部位同时探及肠套叠包块；2例第1次超声检查未发现典型肠套叠包块，因患儿哭闹明显，经复查超声检查，诊断为肠套叠，2例在x一线透视下进行空气灌肠时未见明显软组织肿块，复查超声检查诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，1例肠息肉继发肠套叠，1例肠壁肿瘤并发肠套叠后经手术证实。因此，需要超声医师对整个腹部进行逐一探查，避免遗漏。这就需要有足够的时间，如果医师的工作量过大，急于完成任务，缩短检查时间，满足检查中发现的一种异常，忽略了其他异常，就容易造成漏诊。视力疲劳、胃肠胀气等影响，有时很难显示清晰图像，影响对图像的分析判断。超声诊断小儿肠套叠正确率高，检查方便，图像清晰，可进行多切面连续检查，同时超声又可以作为肠套叠复位后随诊观察的最方便又无辐射的检查，能够及时发现复发病例，对复发病例，要仔细查找病因，看是否是因为肠道本身疾病诱发肠套叠，找到复发的病因，早点手术治疗。所以建议临床有腹痛、呕吐、血便，腹部包块怀疑肠套叠的患儿应首选B超检查。由于许多疾病的表现既有共性，又有个性，所以超声医师观察要全面系统，通过阅读申请单、仔细询问病史，确定检查的重点部位，检查仔细、认真是避免误诊的好方法

参考文献：

[1]王纯正，徐智章，超声诊断学，北京人民卫生出版社2005364-367

[2]吴恩惠，医学影像诊断学，北京人民卫生出版社2004635-637