CT定位颅内血肿微创清除治疗脑出血

CT定位颅内血肿微创清除治疗脑出血

詹志勇李超李冬雪

詹志勇李超李冬雪（黑龙江省医院150000）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0131-02

【关键词】高血压脑出血CT定位微创清除术

高血压脑出血的常规治疗方法是内科保守治疗。CT引导颅内血肿清除术(微创术)[1]是近年来新出现的一种方案。对69例脑出血患者,采用CT定位经皮钻颅血肿微创清除术治疗大量的高血压脑出血病人效果良好,现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料高血压脑出血69例,全部经头颅CT确诊,男40例,女29例,年龄45-82岁,平均63.5岁。所有病人均有高血压病史2-25年不等。头痛、呕吐51例,偏瘫47例,意识障碍39例,嗜睡或昏睡21例,浅昏迷23例,中等度昏迷12例,深昏迷31例,瞳孔不等大9例,瞳孔缩小7例,体温>38.5℃13例。①功能缺损评分:临床神经功能缺损评分(改良爱丁堡斯堪的那维亚评分,改良sss评分),0-15分(轻度)14例,16-30分(中度)37例，31-45分(重度)18例。②血肿量:20-150ml,平均95ml,其中20-40ml11例，41-60ml21例，61-80ml10例，81-10ml7例，100ml以上19例。③血肿部位:基底节区21例,脑叶13例,小脑半球14例,丘脑出血11例,原发性脑室出血10例,破入脑室者6例,并发上消化道出血15例。④穿刺点定位方法:根据头颅CT片定位,取血肿量最大的CT层面,测出距OM线的距离及血肿中心点距前额的距离,血肿中心距头皮的深度,令患者取侧卧位,在头皮上划OM线为基线,确定穿刺点及穿刺深度。

1.2操作方法本组69例全部接受了CT引导下的颅内血肿清除术[1]，根据头皮至血肿中心的距离,选择好YL21型一次性颅内血肿粉碎针的类型,剃头、标点、消毒、铺巾、局麻后,以电钻快速驱动穿刺针进入血肿腔,建立硬通道,使用生理盐水等量置换冲洗,再注入生理盐水3ml+尿激酶3万U[2-3],夹管4h后,接好引流袋开放,每日冲洗1-2次,视情况2-7d内拔管。微创术后,给以脱水、抗感染、对症、预防消化道出血、维护水电解质平衡,防治并发症。

1.3再出血的防治①定位要准确;②抽吸时负压不要过大;③控制好血压;④如遇再出血用冰生理盐水3ml加立止血1KU关闭数分钟后开放引流。

1.4术后处理①及早复查CT确定穿刺针位置和残余血量;②血肿冲洗2-3次/d,经血肿粉碎器冲洗后注入尿激酶3万加生理盐水3ml,拔针根据复查CT片,在血肿基本清除后即可拔针,拔针后缝合一针。

2结果

69例中存活61例,成活率为88.4%,死亡8例,手术8h后死亡2例,术后24h内死亡2例,术前均已出现深昏迷及脑疝,术后5d死亡3例,再出血死亡1例。存活例数,其中术后4-12h意识清醒18例，1-3d内意识清醒27例，4-7d意识清醒24例,初次血肿清除率为30%-50%。存活病人中有37例复查头颅CT,血肿全部吸收。术后1个月行有效评定,按1995年第4届脑血管病学术会议标准,以治愈、显著进步和进步计算有效率,其中临床基本治愈15例,显著进步28例,进步17例,无进步9例。

3讨论

由于高血压脑出血常在基底节区形成巨大血肿,血肿位置深,甚至破入脑室,按传统的内科保守治疗,病死率和伤残率都很高。因此,多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿,以减少血肿对邻近正常脑组织挤压,破坏作用,减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用,在一定程度上缓和脑血肿、高颅压和脑疝,从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。传统外科开颅清除血肿,难度大病死率高,治疗效果不理想,而采用CT引导颅内血肿清除术创伤小,通过快速抽吸血肿的液态部分和半固态血液,能及时将血肿引流到颅外,迅速有效地缓解颅内高压。此操作简易、准确、创伤减小、适合老弱患者、深位血肿及基层急救,因此适应症放宽。脑干出血。锥颅的危险性极大;出血量少于20ml,内科保守治疗效果很好,这两种情况无必要锥颅术。手术时机:脑出血后4h血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血的机会,8-24h内为脑水肿加重期，3d后出现海绵样变性坏死等。1-3d时血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发后1-3d。抽吸量的掌握:钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性,以挽救生命要紧,首次一般抽吸血肿量的30%-55%，余下的用尿激酶溶解,分次抽吸,冲洗引流,此即能速效缓解颅内压,又不致波动太大。抽吸困难时不可强行抽吸,抽吸速度又不宜过快[4]。并发症的处理:主要有两种并发症,再出血和感染。积极预防再出血:密切监测病人的血压,控制血压于正常范围,给予止血剂,抽吸血肿要掌握好时机,避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染:严格无菌操作,并给予有效抗生素。适当脱水,注意水、电解质及酸碱平衡。消化道出血:常规应用甲氢咪胍或雷尼替丁,并应用止血。

参考文献

[1]MontesJM,WongJH，FayadPB，etal.Stereotacticcomputedtomographicguidedaspirationandthrombolysisofintracerebralhematoma:protocolandpreliminaryexperience[J].Stroke，2000，31(4):834-840

[2]聂建刚,孙晓立,阎长青,等.微创术治疗高血压脑出血的应用[J].临床荟萃，2000，15(21):1004.

[3]张文彬,阎长祥,张忠.经针穿刺引流治疗硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志，2001，17(6):401-402.

[4]冯培元,冯星淋.CT引导颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效和临床适用性研究[J].临床荟萃，2008，23(14):103.