经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石81例

经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石81例

刘跃峰张俊杨亮亮

刘跃峰张俊杨亮亮

贵州省剑河县人民医院556400

【摘要】目的：探讨输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的临床效果。方法：对81例输尿管结石患者采用输尿管镜钬激光治疗，对排石率、并发症、碎石率进行分析。结果：81例患者中，手术时间平均为（20-120）min，住院时间（3-20）d，一次性取石率（83.7%），并发症发生率2.43%（出血1例，穿孔1例，发热1例）。结论：输尿管镜钬激光碎石术具有高效、安全和容易操作等特点有一次性排石率高，并发症小的优势，可做为治疗输尿管结石的首选方法，值得推广。

【关键词】输尿管镜；钬激光；输尿管结石

我科自2014年4月-2016年1月，采用德国WolfF8.0/9.8硬性输尿管镜辅以国产科瑞达85W钬激光治疗输尿管结石80例，疗效满意，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组81例，男47例，女34例，年龄37.64±6.19岁，病程15.73±7.38个月。结石基本情况：单侧发病19例，双侧23例，左侧结石22例，右侧17例，结石大小约0.6-3.0cm，（其中并发输尿管息肉10例，伴糖尿病1例，肾功能异常11例）。临床表现：患者腰腹部疼痛，肉眼或镜下血尿，部分患者可有下腹部或会阴部放射痛，少数伴有尿频、尿急及排尿不畅感。部分患者伴有胃肠道症状如恶心、呕吐等。所有患者符合输尿管结石诊断标准经腹部平片（KUB）、泌尿系B超、泌尿系CT等确诊。

1.2治疗方法

采用腰硬联合麻醉，患者取截石位，采用德国WolfF8.0/9.8硬性输尿管镜，国产科瑞达85W钬激光碎石机。经尿道置入输尿管镜，成功寻找到输尿管开口，插入4F输尿管导管，液压灌注泵加压，在导管引导下缓慢进境，进入膀胱壁内段后立即打开出水阀，用手掌控制并降低流速仅能观察到整个输尿管管腔，了解输尿管有无狭窄、息肉等情况，缓慢进境至结石部位，置入550um钬激光光纤，设置功率1.5-2.0J，频率10-20Hz，开始粉碎结石。合并有输尿管息肉或结石被肉芽包裹，可予钬激光烧灼、切割显露结石后粉碎，并碎至结石直径<3.0mm。针对输尿管中上段结石尽量试行继续进境越过结石，打开出水阀，再退镜大部分结石可随输尿管镜下移，可减少结石上移至肾盂机会。术后常规留置F5-F6双“J”管，对于术中结石上移者可术后配合ESWL。术后3-5天及时复查KUB，视结石有无残石残留决定双“J”管留置时间。对于肾功能欠佳，输尿管内有残石者可延长拔管时间，一般延至3个月。

2结果

2.1手术一般情况

本组患者手术时间（20-120分钟），住院时间（3-20天），所有患者均伴有不同程度的血尿，一般1-4天消失，无需特殊处理。78例碎石成功，一次性取石率占83.7%，结石排尽率97.57%，术后输尿管残留结石2例及上移肾盂术后结合ESWL治疗后结石完全排出并治愈。术后并发1例有不同程度的发热（37.8℃-39℃），均经抗感染、选用敏感抗生素治愈。1例输尿管上段结石由于结石下方及结石处输尿管走形扭曲，处理结石时造成输尿管穿孔，术中成功留置双“J”管，1+月后拔管患肾轻度积液，原输尿管结石处残留0.4cm小结石1颗，2月后复查泌尿系B超结石排出。1例在钬激光碎石术操作时，钬激光击中输尿管粘膜导致粘膜出血，视野一过性不清，后经处理成功留置双“J”管，复查KUB及泌尿系B超结石全部排出。

3讨论

输尿管碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法，随着输尿管镜及碎石设备不断改进及完善，碎石成功率不断提高。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，激光脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间（1ms），故对周围组织热损伤小，组织穿透深度小于0.4mm。钬激光具有非常优秀的碎石能力，通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石[3]。其具有以下特点：（1）穿透浅，输尿管不易穿孔。（2）功率高，足以粉碎各种结石。（3）通过输尿管镜软光纤通道，直抵结石，创伤轻，痛苦小，恢复快。（4）具有切割、汽化等多种功能对结石、息肉、狭窄、出血等效果好，可同时处理结石伴有息肉包裹或并输尿管狭窄等情况，双侧输尿管结石亦可同时处理。

尽管输尿管镜钬激光在治疗输尿管结石等疾病有诸多优点，但结石移位、输尿管壁出血、穿孔时有发生。在具体操作过程中我们采取以下措施：（1）设定功率1.5J，频率20Hz，功率越大结石越容易移位。（2）调整碎石过程中冲洗液速度，我院常规使用打开出水阀开关，根据碎石时的视野清晰程度，用手掌控制冲水速度，效果良好。（3）可借助使用输尿管导管或导丝越过结石，阻挡结石上移（4）结石一旦有移位倾向，立即用异物钳下拉结石。（5）视野不清楚时尽量不行碎石操作，以防损伤输尿管壁诱发出血，碎石时一定有耐心，采用“蚕石法”碎石，结石较大且与输尿管粘膜有粘连包裹形成息肉时，碎石时视野影响很大，故采用间断手掌控制冲水办法调控视野，必要时术中短暂留置输尿管导管再退出，或将输尿管导管留置结石附近，冲水形成回流后视野较为清晰；（6）针对输尿管内中下段大结石（一般超过2.0cm）存留在输尿管内时间长，易形成息肉包裹，同时伴有重度肾积液，我院常规采用先行微创经皮肾造瘘，再行输尿管镜钬激光碎石术治疗，术中肾盂压减轻，未发生感染性休克及肾破裂等危险并发症；（7）发现穿孔后，立即停止冲水，根据穿孔大小情况，决定进一步处理方法，较小的穿孔，通过放置内支架管可以自动愈合，少数严重的穿孔需要开放手术修补。严格按照规范操作可明显减少并发症，本组无严重并发症发生。

总之输尿管镜钬激光碎石是治疗输尿管结石一种安全、有效、微创的腔道泌尿外科碎石方法，具有一次性碎石效率高、手术时间短、安全、无严重并发症、恢复快、住院时间短的优点，对结石并有输尿管狭窄、息肉、肉芽包裹、及ESWL治疗失败的复杂性结石有很高的优越性，可以作为治疗输尿管结石的优先治疗方法。

参考文献：

[1]方强，邓大溢经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的临床观察中国基层医药2015年3月第22卷第6期

[2]杨云亭，熊晖，林祥输尿管镜钬激光在治疗输尿管结石中的应用文章编号2095-1752（2015）20-0166-02

[3]SoferM，WattersonJD，WollinTA，etal.Holmium：YAGLaserLithotripsyforupperufinafytractcalculiin598patients.（J）JUrology，2002，187：31-34