浅谈压疮护理的新进展

浅谈压疮护理的新进展

朱志娟

宜兴市人民医院神经内科214200

摘要：压疮是临床工作中最常见的一种护理并发症，它的发生不仅增加病人的痛苦，同时也加大了护理人员的工作量，延长住院治疗时间，增加了医疗费用，给病人的身心都带来了不同程度的伤害，本文从压疮的发生机制、发生原因、分期及预防措施等方面，对压疮护理的进展进行综述。

关键词：压疮发生机制；发生原因；高危人群；分期；预防

1.压疮发生机制

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

2.压疮发生原因

1.外在因素：

（1）局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用

（2）局部经常受潮湿或排泄物刺激

（3）石膏绷带和夹板使用不当

2.内在因素：

年龄、体重、运动及感觉功能减退、全身营养不良或水肿

3.压疮好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。

1.仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发骶尾部。

2.侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位：好发与坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

4.压疮发生的高危人群

1.昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

2.老年人：机体活动减少，皮肤松弛干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。

3.肥胖者：身体过重使承重部位的压力增大。

4.身体瘦弱、营养不良者：受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，有低蛋白血症（少于35g∕L）的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。

5.水肿病人：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。

6.疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。

7.石膏固定的病人：翻身和活动受限。

8.大小便失禁的病人：皮肤经常受潮湿污物的刺激。

9.发热病人：体温升高可致排汗增多，皮肤经常受潮湿刺激。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

5.压疮的分期（根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年）

1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

2.Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

3.Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。表现为发亮的或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤，此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。

4.Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡，相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露。

5.Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡，可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱。

6.不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

6.压疮的预防（防患于未来）

1.评估压疮发生的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。临床上根据Braden评分来评估病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。

Braden评分≤18分，有轻度发生压疮的危险13-18分中度发生压疮的危险10-12分重度发生压疮的危险≤9分难免发生压疮的危险

2.评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化。

3.每2h翻身1次，减少组织的压力，切忌拖、拉、推等动作。

4.保持床头低于30度角，减少受压，病人取半卧位时，要注意防止身体下滑。当与床成30°时，有利于人体骨突起部位压力的分散和血液流动，减少了剪切力及摩擦力，因此减低了压疮发生的危险。30°为最佳的倾斜角度。（1）

5.降低身体与床和椅之间接触表面的压力。

6.将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动，经常检查、按摩受压部位，促进肢体的血液循环。

7.保持皮肤清洁、光滑、干爽，大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

衣服和床单元清洁、干燥、无皱褶，避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。

8.避免骨突出处受压，高危人群的骨凸处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。正确使用压疮预防器具，可以使用气垫床、软枕等减压装置，不宜使用橡胶类圈状物。

9.改善机体营养状况，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织的修复能力，不能进食者，由静脉补充营养。

10.每班严密观察并严格交接患者皮肤情况，感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

11.告知患者及家属压疮发生的机制及预防措施，取得家属理解和配合。

7.结论

压疮一直是临床护理工作中的难点及重点，作为一名护士要对病人的皮肤有预见性，及时根据评分采取相应的护理措施，争取在压疮发生的萌芽状态就解决实际问题，减少病人痛苦，减轻护士工作量。

参考文献：

[1]赵毅，门碍民，王东摘，等．用Braden积分表来预防压力性溃疡[J]．国际护理杂志，2006，25（5）：389—390．