32例经皮肾镜取石术的临床观察

32例经皮肾镜取石术的临床观察

李秀奇

李秀奇（河南省西峡县中医院河南西峡474500）

【摘要】目的探讨和分析经皮肾镜取石术的模式、临床效果。方法请上级医院老师带教并手术，最终独立开展手术。回顾性分析32例上尿路结石患者临床资料，应用超声引导下经皮肾镜取石术进行治疗，观察其临床疗效。结果除一例穿刺失败放弃手术外,余31例患者的手术均取得成功。结论经皮肾镜取石术损伤小、易恢复、临床疗效较好，可在基层医院临床推广应用。

【关键词】超声引导肾结石经皮肾镜取石术

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0127-01

经皮肾镜手术是通过穿刺建立从皮肤到肾集合系统，放置内镜进入肾盏或肾盂内，对肾内疾病进行治疗的手术方法。它是腔内泌尿外科的一个重要部分，特别在治疗上尿路结石方面，与肾镜、输尿管镜技术、体外冲击波碎石术一起成为目前治疗上尿路结石的主要手段[1]。2011年10月—2013年09月我院采用超声引导定位穿刺经皮肾镜碎石术治疗肾结石32例，取得了满意效果，现总结分析如下。

1资料与方法

资料本组患者中男21例,女11例,年龄28-56岁；结石位于左肾18例,右肾14例；23例为单发结石,9例为多发结石,均位于同一侧肾。结石直径2.5-4.0cm；无铸型结石,12例结石位于肾盏；13例位于肾盂,7例患者肾盂、肾盏均累及。28例患者曾采用体外震波碎石或口服中药排石,疗效不理想。30例伴有中、重度肾积水，2例不伴有肾积水。本组患者均排除心肺功能障碍、凝血障碍及感染性疾病。术前经超声波、CT、腹平片、静脉肾盂造影、尿细菌培养+药敏试验等检查，备血。

方法连续硬膜外麻醉成功后,患者取截石位,常规消毒铺巾，用输尿管镜直视下逆行向患侧肾盂内置入输尿管导管。然后取俯卧位，重新消毒铺巾，上腹垫软枕使腰背部成一平面。然后用带穿刺架的超声定位,取肾积水明显或接近结石的部位选为穿刺目标,定好标志线并计算好穿刺针进入的深度，穿刺范围为11肋间或12肋下腋后线和肩胛下角线之间，采用18G穿刺针，调整探头角度，使预定的标志线指向预定目标。在超声连续观察下，穿刺针进入目标位置后，拔出针芯有尿液流出说明穿刺成功[2]。如果无尿液流出，接上一个10ml注射器，一边抽吸一边退针，防止穿刺针穿过肾盂。如见尿液流出，说明穿刺成功。必要时可通过输尿管导管向肾盂内注水，形成短暂肾积水，增大穿刺成功机会。穿刺成功后向肾盂内置入斑马导丝20cm左右，在导丝引导下用筋膜扩张器从F8开始,按2个单位依次递增扩张,直至建立F18或F22通道,并留置F18-22Peel-away塑料薄鞘。筋膜扩张时要遵守宁浅勿深的原则，防止造成目标肾盏对侧肾实质的损伤甚至穿透集合系统，特别是血管损伤造成大出血。通道建立后，进入内镜观察如果看到扩张过浅，应避免过多过多冲水，防止肾周积液。一般使用F8～9.8wolf输尿管镜，直视下找到肾盂或肾盏内的结石,将钬激光功率设定为20-40W,以550pm光纤通过内窥镜工作通道开始碎石,脊髓结石后,用灌注泵冲出结石,大结石可用异物钳取出。检查肾盂及肾盏，确定无结石残留后，拔除输尿管导管,向输尿管内置入F5双J管，留置肾造瘘管。术后7d复查KUB,若无大的残余结石拔除造瘘管。

2结果

31例患者均成功建立经皮肾碎石（另有1例穿刺失败放弃手术）取石通道,其中1例为双通道取石，其余均为单通道取石,手术时间60～200min，平均100min，肾结石、输尿管上段结石的单次结石清除率达到85％，结石的总清除率达到95％。出血量为100～300ml，平均200ml；1例因术中出血量较大于1周后行2期手术。术后超声复查,2例患者有0.8-1.0cm的结石残留,出院后行体外震波碎石。13例有多个0.3-0.4cm结石残留,出院后服用本院自拟中药排石汤继续治疗。出院后3个月复查泌尿系超声,30例患者未见结石,1例患者存在残余结石。本组32例患者术后均出现肉眼血尿,1周后消失,1例术后伴发高热，经尿细菌培养加药敏试验，选取敏感抗生素抗感染治疗后治愈；所有患者均无大出血、水中毒、气胸、腹腔脏器损伤、尿外渗等并发症发生。

3讨论

上世纪80年代以来，肾结石的治疗手段取得了突破性发展，传统的开放性手术几乎被体外冲击波碎石和腔镜手术所代替。对于多次行体外冲击波碎石治疗失败的上尿路结石患者，或碎石后形成石街者，大都需要外科手术进行治疗。但传统的开放手术创伤大，并发症较多，并且住院时间长。随着腔内泌尿外科技术的发展，经皮肾镜取石术已越来越受到基层医院和结石患者的认可。它与过去的开放手术相比具有痛苦小、创伤轻和并发症少、术后恢复快、费用较低，特别是可进行多次手术，优点显著。基层医院外科底子薄，软硬件条件相对较差，开展难度较高的手术困难较大，我院采用经皮肾镜取石术开展至今，技术水平日益成熟且迅速提高，取得了良好的社会和经济效益。该技术可在基层医院推广应用。

参考文献

[1]邓耀良.泌尿系结石临床诊断治疗学[M]．北京，人民卫生出版社，2009:253－260．

[2]张磊.B超定位下微创经皮肾镜钬激光治疗肾结石效果分析.临床军医杂志，2012年4月第40卷第2期.