产后出血的治疗体会

产后出血的治疗体会

陈义凤

陈义凤(黑龙江省尚志市中医院150601）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0005-02

产后出血是造成发达国家和发展中国家孕产妇死亡的四大原因之一，占产妇死亡的25％。尤其在发展中国家，因产后出血导致的死亡甚至达到产后死亡的近一半，是产妇死亡的四大原因之首。在发达国家和地区，产后出血导致的死亡率相应降低，但仍是导致产妇死亡的主要原因。产后出血是产科严重的并发症，也是产科的重要课题之一。

1病因

造成产后出血的主要原因依次为：宫缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍。这些因素可互为因果，相互影响。如胎盘因素可影响子宫收缩，导致宫缩乏力，大量出血可消耗凝血因子，导致凝血功能障碍。

1.1宫缩乏力

是导致产后出血的最常见原因，占原发性产后出血的75％～90％。产后子宫收缩和缩复起到压迫血管的止血作用。影响子宫收缩和缩复的因素，均可导致宫缩乏力性产后出血。导致宫缩乏力的高危因素有：

1.1.1全身因素合并慢性全身性疾病，体质虚弱，临产后使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂，以及既往产后出血史，均可导致产后宫缩乏力。

1.1.2子宫胎盘因素子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤；子宫肌壁受损，如既往有剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫穿孔等手术史；子宫张力过高：如羊水过多，巨大儿，双胎；产次过多、过频，如多产妇，可造成子宫肌纤维受损，均可引起宫缩乏力。

1.2胎盘因素

随着胎盘的剥离，供应胎盘的动静脉随之开放，创面的止血不仅依赖于血管的收缩和凝血块的形成，更主要的止血机制是子宫收缩和缩复对血管的压迫作用使血管管腔变小或关闭。胎盘剥离不全或娩出障碍或大的血块将妨碍子宫收缩导致出血。这些胎盘因素包括：

1.2.1胎盘滞留胎儿娩出后，胎盘多在数分钟后娩出，一般不超过15分钟，如果超过30分钟，称为胎盘滞留。可影响胎盘剥离面血窦的关闭，引起产后出血。可为胎盘剥离后因子宫局部环形缩窄或宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱膨胀等原因使胎盘滞留在宫腔；或胎盘剥离不全使已剥离部分的血窦开放出血不止。

1.2.2胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入，如未达肌层称为胎盘粘连，若穿透肌层则为胎盘穿透。整个胎盘面均发生植入者可造成胎盘不剥，一般出血不多，仅在试图人工剥离时才发生出血；如果部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导致出血，往往需要急诊手术切除子宫。造成胎盘植入的常见原因包括：多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、前置胎盘、高龄产妇及多产妇等。

2治疗

产后出血的处理原则为：针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克，防治感染及其他并发症。对产后出血的患者应有一套快速有效的应急方案，本文仅针对病因迅速止血进行讨论。

(一)宫缩乏力

2.1宫腔填塞用1.5～2m长、7～8cm宽的4～6层无菌不脱脂棉纱布条塞入宫腔止血，操作时助手在腹部固定子宫，手术者用手或卵圆钳将纱布条送入宫腔，自宫底由内向外填紧，直至填满整个宫腔，同时阴道内也需进行填塞。应警惕由于留有空隙造成的隐性出血，并防止感染，6～24小时后取出，取出纱布时静脉滴注缩宫素促进宫缩，预防出血。该方法盛行于20世纪前半叶，但由于有感染和再次出血的风险，有人采用胃管置于宫腔内并注射生理盐水300ml压迫止血，24小时后缓慢放水取出；也可使用大号(24号)Foley尿管置入宫腔并往小泡内注入60～80ml生理盐水，起到压迫止血的作用，尿管的开口可起到引流宫腔内出血的作用，如出血减少，12～24小时后可取出尿管。宫腔填塞不仅适用于阴道分娩后子宫出血，在剖宫产术中子宫收缩乏力出血经其他方法治疗无效时，也可经子宫切口进行子宫腔内纱条填塞，纱条的尾端需经宫颈送入阴道内，然后再缝合子宫切口，缝合时注意防止将纱条缝合到切口上。

2.2子宫捆绑式缝合剖宫产时发生的子宫弛缓性出血，使用药物及结扎子宫动脉效果不明显时，可采用子宫捆绑式缝合术止血，效果好，可免于子宫切除，尤其适用于剖宫产术时子宫迟缓性出血。该缝合方法最早于1997年由英国的B-Lynch发明并报道，据B-Lynch统计，至2005年，全世界共有1300例成功的案例。B-Lynch缝合方法为：用可吸收线在子宫下段切缘下3cm距右侧缘3cm处垂直进针穿入子宫前壁，在子宫切缘上方3cm出针穿出子宫前壁，越过子宫底部压在距右宫角3～4cm处，到达子宫后方在子宫后壁切口高度的相应部位进针，相反的方向缝合左半侧，最后将左右缝线拉紧打结，使子宫呈纵向压缩状，子宫切口按常规缝合。除了B-Lynch缝合方法外，又有其他改良方法，包括：Cho补丁缝合和Hayman改良缝合法。

(二)胎盘因素

怀疑胎盘滞留时，应立即检查阴道和宫腔，如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出；若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。如剥离有困难怀疑存在胎盘植入时，忌强行剥离，以免导致大出血，如出血多，需手术切除子宫或行动脉栓塞，若出血不多，可保守期待治疗，或行动脉栓塞、MTX治疗。对胎盘胎膜残留者，应行刮宫术。

(三)软产道裂伤

应彻底止血，并按照解剖层次缝合，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。会阴阴道裂伤缝合时避免遗留无效腔，避免缝线穿透直肠黏膜，缝合后应常规检查直肠确认。

3讨论

目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。

加强围生期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。产前检查血型，对有出血高危因素的患者应提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩药物及镇静剂。掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。积极处理第三产程，而不是采用传统的期待方法。传统的期待方法属于保守的生理性处理，它包括：等待胎盘剥离征象和胎盘自行娩出，或靠重力或刺激乳头。积极处理第三产程包括：在胎儿娩出前肩时就给予缩宫素，及时钳夹切断脐带，并适当牵引脐带。荟萃分析表明，积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量，且不会增加手法剥离胎盘的需要。

参考文献

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[2]乐杰.妇产科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.224.

[3]马丁,鲁秋云.妇产科疾病诊疗指南.北京:科学出版社,2005.5.