中心静脉导管合理应用的研究进展

中心静脉导管合理应用的研究进展

王雅杰黄抱娣（通讯作者）王玲吕小林卞文霞

王雅杰黄抱娣（通讯作者）王玲吕小林卞文霞

（南京医科大学第一附属医院江苏南京210029）

【摘要】随着静脉输液工具的不断发展，出现了经皮穿刺中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、完全植入式静脉输液港（TIVAP）等中心静脉导管。如何因人因病合理选择静脉导管是护理工作中经常面临的问题。本文就各种导管的特点做了综述。

【关键词】静脉输液；CVC；PICC；TIVAP；综述

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）25-0009-03

Theresearchprogressofthereasonableapplicationofcentralvenouscatheter

WangYajie,HuangBaodi(correspondingauthor),WangLing,LvXiaolin,BianWenxia.TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing210029,China

【Abstract】Withthecontinuousdevelopmentofintravenousfluidstools,acentralvenouscatheter(CVC),percutaneouspunctureviaperipheralcentralvenouscatheter(PICC)placement,fullyimplantablevenousinfusionportofcentralvenouscatheter(TIVAP)andsoon.Howpeoplechoosethevenouscatheterduetoillness,isoftenfaceproblemsinnursingwork.Inthispaper,variousofcatheterismadeinthispaper.

【Keywords】Intravenousfluids;CVC;PICC;TIVAP;Review

随着静脉输液工具的不断发展，出现了经皮穿刺中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、完全植入式静脉输液港（TIVAP）等中心静脉导管。根据患者的病情状况，结合每种管道的特点，能够更合理的选择合适的导管，提高临床治疗、护理的效率，减少并发症的发生。因此，如何因人因病合理选择静脉导管是护理工作中经常面临的问题。本文就此问题，根各种导管的特点做如下综述。

1.中心静脉导管的适应范围

1.1经皮穿刺中心静脉导管

经皮穿刺中心静脉导管即通过颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，包括锁骨下静脉置管、颈内静脉置管及股静脉置管。可放置近一个月时间。该管道主要应用于快速输入药液抢救患者，如手术、急诊和危重症患者的抢救。

1.1.1锁骨下静脉置管：①监测中心静脉压的重症患者;②需要长期输注肠外营养液的患者;③外周静脉条件差、不能完成住院常规输液的患者。

1.1.2颈内静脉置管：其血流量丰富，适用于术中，术后大量输液，输血。当锁骨下静脉穿刺有气胸风险时，一般选择该导管。如肺心病、严重肺气肿、大量胸腔积液、胸廓畸形、重度消瘦和肺部手术后的病人。

1.1.3股静脉置管：因股静脉置管不宜活动、不易固定，一般用于上述两种置管不成功时。如：大面积烧伤及急诊抢救时。

1.2经外周置入中心静脉导管

PICC指从贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等周围静脉置入导管，将导管尖端置于上腔静脉的方法。留置时间较长，可以保留1年。主要适用于：长期静脉输液的患者，肿瘤患者的大剂量化疗、新生儿重症监护病房（NICU）、胃肠外营养(TPN)、输液泵或加压输液、老年输液患者、以及需要反复采血反复输血的患者。

1.3完全植入式静脉输液港

TIVAP是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。留置时间长达数年，可用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血和血标本采集等。TIVAP适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及需要支持治疗的肿瘤患者，特别是白血病、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤患者。

2.中心静脉导管留置的并发症

2.1感染

CVC易发生导管相关性感染，经罗红，胡道艳等[1]研究显示感染与置管的部位有关，锁骨下静脉置管的感染率低于颈内静脉置管，股静脉置管。股静脉置管因位置的不便管理，感染率最高。颈内静脉的感染率稍高于锁骨下静脉置管，但其解剖位置固定，不易损伤周围脏器。孙娜的研究也证实了这一点。[2]PICC较CVC易于管理和固定，感染率相对较低。肿瘤患者化疗过程中需要多次进行中心静脉置管、取血和给药，不断增加患者的痛苦及相关并发症［3］，TIVAP对长期进行化疗患者的输液静脉管理具有明显的优势［4］其留置时间长、维护间隔时间长且位于皮下，感染机会低并且不影响病人一般正常生［5］。潘小为等研究认为，植入式静脉输液港在降低血液恶性肿瘤患者感染发生中的效果好于PICC，患者的炎性反应更为轻微。[6]

2.2静脉血栓堵塞导管

因PICC导管较长，长期留置于静脉内,使静脉炎，静脉血栓及堵管的发生率增加，但通过改进穿刺技术，选择合适的穿刺位置等方法，可以降低该并发症的发生率。经研究，在B超引导下，用改良沙丁格尔置管技术穿刺PICC，将穿刺点移到上臂，能降低机械性静脉炎等并发症的发生。袁晓丰研究静脉血栓的发生率与患者的置管方式有关[7]。曾丽吟等研究肝素盐水封管对预防PICC导管血栓形成和堵管发生的效果优于用无菌生理盐水封管[8]。钱玉兰等研究将思乐扣固定装置用于依从性差的PICC置管病人导管的固定，不但可降低导管移位及肉芽肿的发生率，而且使病人感到安全舒适。[9]

2.3邻近脏器损伤

锁骨下静脉易误穿动脉，气胸发生率亦高。股静脉置管虽然误伤动脉和气胸的发生率低，但却因位置的不便管理。颈内静脉的解剖位置固定，不易发生误伤动脉及气胸。

2.4其他的相关并发症

植入式静脉输液港在感染控制中的效果较受肯定，但是也存在一些相关并发症［10-11］。TIVAP并发症包括手术时并发症和术后并发症。前者包括气胸、血胸、误穿刺入动脉等，需手术医师仔细操作。术后并发症包括出血、导管移位、扭曲、脱落及破坏、局部或全身感染、血栓形成、导管阻塞、回抽障碍、漏液损伤、纤维蛋白鞘形成和导管夹闭综合征以及输液港翻转等。最常见的并发症是导管障碍、血栓和感染［12-13］，最严重的并发症是导管夹闭综合征。

3.中心静脉导管的护理

随着输液工具的不断发展，以及PICC的广泛使用，各项新技术的不断拓展。许多著名的医疗机构都支持组建输液小组，培训PICC专职护士，因为它们能更加有效地完成输液治疗，降低费用和减少并发症[14-15]，2002年美国CDC(疾病预防控制中心)导管相关性血流感染预防指南中已明确提出：专业的输液小组(IV-TEAM)可降低导管相关性血流感染(CR-BSI)相关并发症及花费。设立PICC专科护士门诊既提高了PICC的维护质量，又方便了PICC置管患者居家期间的导管维护，降低导管脱出、静脉炎、堵管等的并发症。

相比其他的输液工具，TIVAP的价格最为昂贵，需要有良好经济基础的患者才能安装。李海洋等研究显示TIVAP的使用和推广较大的问题是专业护理人员少，且在大型医院开展，尚未在基层医院推广，患者在综合医院植入TIVAP后回到基层医院得不到专业的护理，这很大程度上影响了TIVAP的使用及患者的生活质量。故应积极研发新型的制作材料，降低制作成本，简化操作和后期维护程序，培养更多的TIVAP专业维护人员，以利于TIVAP在基层医院推广。[16]

4.中心静脉导管的合理选择

美国在20世纪70年代开始在临床引进PICC技术，当时主要给小儿和恶性肿瘤患者使用；到20世纪80年代后期成人患者开始广泛使用PICC，主要用于肠外营养输注、中长期化学治疗或抗菌治疗[4]。我国从20世纪90年代自美国引进PICC置管技术，现在已得到长足发展。1982年TIVAP首次在国外被报道［17］，之后开始在临床上使用。我国在1988年引进TIVAP，首次在国内被报道在1998年［18］。经过二十多年的临床应用，结合各种中心静脉导管的特点，临床选择时，首先要考虑患者的病情，如果是化疗患者最好在PICC和TIVAP之间选择，疗程在一年以内的可用PICC，疗程在一年以上的，且经济条件较好，对生活质量要求高的可选用TIVAP，如经济条件一般，可告之其利弊，让其自行选择。如患者紧急抢救，或短期住院需要输入大量液体，肠外营养液，渗透压高的液体，及毒性药物，均可采用中心静脉导管（CVC）。综上所述，医务人员应利用自己丰富的专业知识根据患者的自身血管情况，治疗方案以及患者的经济情况综合考虑，为患者选择最为合适的管路。并做好患者及家属健康教育，讲解使用目的、优点，使用可能出现的反应及预防措施，帮助患者掌握自我护理技巧。

【参考文献】

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[2]孙娜.三种不同途径中心静脉置管术的临床效果比较.护士进修杂志,2014,29(24):2297-2298.

[3]何越,孙艳萍,李宁,等.血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较[J].中华护理杂志,2012,47(11):1001-1003.

[4]陈丽莉,何惠燕,毛晓群.乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港的常见问题与对策[J].中华护理杂志,2012,46(11):1167-1168.

[5]MunckA,MalbezinS,BlochJ,etal.Follow-upof452totallyimplantablevasculardevicesincysticfibrosispatients[J].EurRespirJ,2004,23(3):430-434.

[6]潘小为,侯秋秀,罗金玲.植入式静脉输液港与中心静脉导管降低感染的效果比较[J].中华医院感染学杂志,2013,23(14):3364-3366.

[7]袁晓丰.恶性肿瘤化疗不同深静脉置管方式与静脉血栓形成的原因分析[J].护理实践与研究,2015,12(1):68.

[8]曾丽吟,吴燕妮.两种不同封管液预防PICC血栓形成和导管堵塞效果的Mate分析[J].护理研究,2013,27(4):146-1147.

[9]钱玉兰,孟云,陆勤美,等.思乐扣固定PICC导管的效果观察[J].护理研究,2014,28(7):2506-2507.

[10]FarajW,ZaghalA,BeyrouthyOE,etal.Completecatheterdisconnectionandmigrationofanimplantablevenousaccessdevice：thedisconnectedcapsign[J].AnnVascSurg,2010,24(5):692.e11-e15.

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[16]王秀荣,蒋朱明,李冬晶,等.上腔静脉插管埋藏皮下输液港的临床应用[J].中国医学科学院学报,1998,20:406.