外耳道胆脂瘤36例的分型及治疗方法

外耳道胆脂瘤36例的分型及治疗方法

高智孙冀徐平

高智孙冀（通讯作者）徐平（黑龙江哈尔滨医科大学黑龙江哈尔滨150000）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0088-02

【摘要】目的研究外耳道胆脂瘤的分型及治疗方法，为临床治疗提供理论依据，对临床工作给予指导。方法对本院收治的36例外耳道胆脂瘤患者的病例资料进行分析研究。结果术前所有患者病变以外耳道为中心,外耳道均有不同程度的侵蚀扩大；经专科检查和颞骨CT等辅助检查对病例分期，其中I型患者26例，II型患者6例，III型患者4例；结合辅助检查影像学资料，根据病变范围和程度，对不同阶段的外耳道胆脂瘤采取合适的治疗方法，给予治疗；所有病例随访6个月～3年,无胆脂瘤复发。结论外耳道胆脂瘤可以造成广泛破坏,术前颞骨薄层CT扫描对病例分期及治疗方法的选择有较大帮助。其治疗应根据病变范围、局部感染与否选择合适术式尽早彻底清除病灶。术后患者气导听力多有较大提高。

【关键词】外耳道胆脂瘤分期治疗

外耳道胆脂瘤(externalauditorycanalcholesteatoma,EACC)是由各种原因引发的外耳道脱屑、胆固醇结晶堆积和上皮团块包裹所致的慢性炎性疾病，病变不只局限于外耳道，还可侵袭鼓室或乳突骨质，引发多种并发症。目前EACC的临床分型及相应的治疗方法并无定论，因此对外耳道胆脂瘤的分型及治疗方法的研究显得尤为重要，对提高患者愈后的生活质量有着极其重要的意义。现对本院收治的36例EACC病例资料进行分析研究。

1资料与方法

1.1临床资料

EACC患者36例，男20例，女16例；左耳22例,右耳14例,均为单耳发病；年龄12-65岁，平均33岁。病程3个月-10年。其中1例在首诊时病变尚轻,但未遵守医嘱进行妥善治疗,病情反复，直至2年后发现病变已扩至鼓窦及整个乳突腔，行手术治疗。

1.2主要临床表现

耳痛24例，耳漏流脓20例，脓中带血4例，耳鸣8例次，耳痒、耳闷或堵塞感6例，自觉听力下降32例，患侧头痛伴眩晕4例，先天性外耳道狭窄2例，外伤后外耳道狭窄或闭锁2例，张闭口时耳痛2例次，均有多次耳耵聍清除史。

1.3专科检查

36例均见外耳道内有大量白色上皮或干酪样物；伴有外耳道肉芽32例；伴有耵聍栓塞、鼓膜无法窥及者18例，取出耵聍后可见胆脂瘤上皮,耳道扩大；外耳道肿胀无法窥及深部情况者8例；伴有脓血性分泌物4例；外耳道闭锁2例。36例患者就诊时均无面瘫。

1.4辅助检查

颞骨CT检查显示，34例发现外耳道内软组织影或类软组织影，10例伴乳突气房密度增高，10例单纯外耳道骨部扩大，6例外耳道较正常侧狭窄，2例软骨部闭锁，4例外耳道骨部扩大并耳道后壁骨质破坏进入乳突腔，2例外耳道骨部扩大并耳道后壁骨质破坏、鼓窦扩大或鼓室内软组织影。

患者电测听显示，34例有不同程度的听力损失,26例表现为轻—中度的传导性聋,10例表现为混合性聋,2例听力正常。

2分期与治疗

2.1临床分期

根据Holt分期方法[1]将EACC分为3期：1期，外耳道骨部局限性小凹，无或轻度扩大，鼓膜无破坏；2期，外耳道局部囊袋形成，明显扩大，骨质破坏严重；3期，侵及乳突、上鼓室等。

结合辅助检查影像学资料，根据病变范围和程度，也可将EACC分为四个阶段[2]：第一阶段，EACC病变仅局限于外耳道；第二阶段，EACC侵犯外耳道骨壁及鼓膜上皮；第三阶段，EACC病变侵犯外耳道骨壁及鼓膜穿孔；第四阶段，EACC病变侵犯鼓室，偶有听骨链损伤。

2.2治疗原则

根据EACC的病变范围和程度,采取不同的治疗方法。其基本治疗原则是彻底清除EACC、肉芽组织,促进创面愈合。早期骨质破坏不明显者,给予局部定期清创并涂抗生素或类固醇激素软膏使其愈合，可根据细菌培养结果有针对性的选用抗生素。对于病变局限于外耳道且外耳道口有狭窄者,取耳道端切口,显微镜下仔细清除EACC及囊袋、肉芽组织,彻底清除病变后行外耳道口扩大及耳甲腔成形术,对耳道口缺损的皮肤区行裂层皮片植皮。Dogru[3]认为骨质破坏范围达乳突或鼓窦者,可行改良乳突根治术,或开放乳突待其自然愈合或颞筋膜移植。对于面神经垂直段可能暴露于病变组织中,损伤面神经的风险较大,必要时应行面神经监护[4]。术后定期清理耳道内脱落上皮,3%硼酸乙醇滴耳可溶化角质,防止复发。

2.3治疗方法

对I型病例，整个骨缺损范围可以清楚看到，可在耳内窥镜下操作,彻底清除外耳道内胆脂瘤上皮及病变组织，再局部定期清创并涂抗生素或类固醇激素软膏使其愈合，隔天1次，1个月左右外耳道皮肤愈合；难度较大的采用耳前切口，术野扩大后将外耳道内胆脂瘤上皮清除，探查被胆脂瘤压迫吸收后的外耳道后壁，清除生成的肉芽组织，外耳道置碘仿纱条填塞，7d后取出，3%硼酸酒精滴耳；对II型病例，行乳突根治术，彻底清除外耳道及中耳乳突内的胆脂瘤病变组织，并根据听骨破坏程度行2～5型鼓室成形术。对III型病例,无中耳乳突受累者,耳内切口行胆脂瘤清除术,磨除部分外耳道后壁骨质,耳后替尔氏皮瓣移植于耳道后壁及乳突腔骨质暴露区,将耳内切口前缘皮瓣修薄后与外耳道前壁皮肤缝合;病变侵及中耳乳突者,耳后切口行乳突根治术及鼓室成形术,切取大腿内侧裂层皮瓣行外耳道成形术；II、III型病例术后术腔碘仿纱条填塞,10d后取出,抗生素纱条术腔换药,连续3d后停止。

3结果

I型患者26例，术后7d取出碘仿纱条,3%硼酸酒精滴耳1周,1个月内全部干耳,复测纯音测听较术前明显改善。全部病例经1年以上随访,无胆脂瘤复发。

II型患者6例，术后10d取出碘仿纱条,抗生素纱条术腔换药,连续3d后停止。3耳1～4个月后均干耳,1例头痛伴眩晕患者术后1周眩晕消失，术后听力提高。全部病例随访6个月～3年,无胆脂瘤复发。

III型患者4例，术后10d取出碘仿纱条,抗生素纱条术腔换药,连续3d后停止。2例术后3个月全部干耳,1例于术后2个月外耳道再狭窄,2个月再发狭窄,再次行外耳道成形术后效果满意。所有病例随访6个月～3年,无胆脂瘤复发。

4讨论

外耳道胆脂瘤系耵聍和外耳道脱落的鳞状上皮角化物集聚而成,对骨质直接压迫或产生溶酶体酶使骨质破坏并脱钙。本病多发生于成人,单侧多见。本病既可以局限于外耳道,也会侵犯乳突及中耳,易与外耳道角化表皮栓及中耳胆脂瘤相混淆[4]。其骨破坏机制尚未彻底清楚。有学者认为其骨质破坏主要是因为胆脂瘤直接压迫骨质吸收破坏和炎性刺激产生多种酶,使骨质溶解、脱钙侵蚀破坏而引起[5,6]。外耳道胆脂瘤常常被耳鼻喉科医生漏诊或误诊。其主要原因是临床医生对外耳道胆脂瘤缺乏足够的认识;另外是未详细询问病史,没有进行仔细的耳内窥镜检查及颞骨CT检查。为了避免误诊,检查时除了清除胆脂瘤及鳞屑检查鼓膜外,还需注意探查外耳道四壁的骨质。近年来,耳内窥镜检查的使用逐渐广泛起来,广角耳内窥镜为检查者提供清晰的耳道、鼓膜等各个解剖结构放大图像,层次分明,立体感强,有助于发现较小的骨质侵蚀和破坏病变。同时应常规行CT扫描,更能明确发现骨质破坏情况,以免漏诊或误诊。

外耳道胆脂瘤由于其生物学行为的侵袭性,决定了其早期诊断、早期治疗的重要性。发现耳道后壁骨质缺损,已形成通向乳突腔的窦道时,应及时手术,可减少手术创伤和手术并发症,不易复发。如本组1例在首诊时病变尚轻,但未遵守医嘱进行妥善治疗,病情反复，直至2年后发现病变已扩至鼓窦及整个乳突腔，当外耳道胆脂瘤的骨破坏范围广泛时,手术并发症的发生率也同时增加。

专科检查和CT扫描等辅助检查可明确诊断，并结合外耳道胆脂瘤侵及范围以及有无外耳道狭窄(或闭锁),确定其分期，采用恰当的的术式,可收到良好疗效。

参考文献

[1]HoltJJ.Earcanalcholesteatoma[J].Laryngoscope,1992,102:608.

[2]Seung-HoShin,MD.JaeHanShim,MD.Ho-KiLee,MD.ClassificationofExternalAuditoryCanalCholesteatomabyComputedTomography.ClinicalandExperimentalOtorhinolaryngologyVol,3,No.1:24-26,March2010.

[3]DogruH,KorkmazH.Externalcanalcholesteatoma[J].OtolNeurotol,2002,23:241.

[4]汤建国,曹克利.外耳道胆脂瘤与外耳道阻塞性角化病—两种不同的疾病[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(1):43-44.

[5]SapciT.GiantCholesteatomaofexternalauditorycanal.AnnOtolRhinolLaryngol,1997,106:471.

[6]AmarMS.Clinicalandbiochemicalstudiesofbonedestructioninexternalearcanalcholesteatoma.JLaryngolOtol,1996,110(6):534-539.