心电图跨室壁离散度变化对预测心血管病临床意义的研究

心电图跨室壁离散度变化对预测心血管病临床意义的研究

王秀琼洪梅（通信作者）陈媛雷红宋其航

王秀琼洪梅（通信作者）陈媛雷红宋其航（云南省第一人民医院昆明医学院附属昆华医院心内科云南昆明650032）

【摘要】目的观察正常对照组与心血管病患者Tp—Te（T波顶点至T波终点的间期）时间离散度。探讨其

临床意义。方法随机抽取正常人心电图82份及心血管病患者心电图89份分别测量(Tp—Te)时间及其离散度，进行统计学处理。结果患者组跨壁复极离散度明显大于健康对照组（Ｐ＜0.01）差异有统计学意义。结论心电图跨壁复极离散度增大可能是心血管病患者且可成为发生心血管事件的预测指标之一。

【关键词】心电图跨室壁复极离散度患心血管病心血管病事件

根据最近动物电生理研究表明Tp—Te时间（T波顶点至T波终点）及其离散度增加与心律失常，尤其尖端扭转型室速等有关，研究表明Tp代表心外膜的完全复极，Te代表中层M细胞的完全复极，Tp—Te时间离散度反映心肌异质性和复极不均衡性。而二者均是引起心律失常的重要机制。本研究拟探讨心血管病患者跨室壁复极离散度情况及其临床意义。

1资料和方法

1.1研究对象选择2008-2009年在本院心内科住院患者89例（高血压26例、冠心病32例、高血压合并冠心病22例、高血压冠心病合并糖尿病8例、长QT间期心脏骤停1例），其中男55例、女34例、年龄33-77岁。同时入选性别年龄与之相匹配的在我院体检的健康正常人82例作为对照组，其中男48例，女34例，年龄38-84岁。对照组均无临床心血管疾病，经系统体检，胸片、超声、生化等检查均无明显异常。病人组中62例超声心动图有房室结构改变、27例房室结构正常，所有患者均无电解质紊乱。

1.2使用麦迪克斯12导联心电图机采集30S心电图，所有观察对象均由同一个心电图医师作检查，机测12导联，配合人工调测至少8个导联，4-5个心动周期的QRS起点到T波波峰及Q-T间期，应用其平均值之差，即为该导联Tp—Te时间（QT-QTp），Tp—Te时间离散度，为每一患者12导联最大Tp—Te时间与最小Tp—Te时间的差值。两组间行统计学处理（T波峰值低于1.5mv或双峰的不测量）。

1.3统计学处理使用统计软件和版本为BasicStatistics5.5。实验数据以均数±标准差表示采用t检验、以P〈0.05为差异有显著性。

2结果

健康对照组与心血管病组两组间性别和年龄无统计学差异，心血管病组中跨室壁离散度明显高于健康对照组，差异有显著性。两组Tp—Te离散度比较见表。

两组Tp—Te离散度比较表

3讨论

我国的流行病学显示每年有54.4万人死于心脏性猝死，如何早期识别心脏性猝死高危患者是当今研究热点。TDR（心室复极跨壁离散）增大是公认的最能预警的指标之一，而Tp—Te是目前唯一的心电图反映TDR的指标，因此心电图Tp—Te检测具有十分重要的临床意义。

实验研究表明、正常人的心室壁存在三种心肌细胞类型：心内膜心肌、M细胞和心外膜心肌。心外膜心肌在同一心动周期中最早开始复极、复极时间最短、最先完成复极；其次是心内膜心肌；M细胞复极时间最长、最后完成复极，这种在复极过程中三层心肌的复极先后和电位差即是跨室壁复极离散（TDR）[1]。从心肌细胞离子流分析，生理状态下、心室肌不同部位的瞬时外向钾电流（Ito）就不一致。表现为右室心肌细胞Ito大于左室，右室心外膜心肌细胞的Ito大于心内膜的Ito。因此心脏正常时就已存在一定程度的跨室壁复极电位差及离散度[2]。1994年严干新创立了冠脉灌注的组织块生理模型，并进行了心肌中层M细胞的系统研究、证明M细胞占左室心肌的70%左右，APD（动作电位时程）最长,复极结束最晚，与T波的终点对应；而心外膜APD最短、复极结束最早、与T波顶点对应。这样APD最短与最长,复极结束最早与最晚的心外膜和M细胞或心内膜之间距离，称为跨壁离散。体表心电图相对应的T波顶点与T波的终点Tp—Te可以间接的反映TDR[3]。根据动物试验犬心肌组织块电生理模型基础上记录的跨心室壁内、中、外三层心肌细胞跨膜动作电位，结合心电图T波形成机制而知：心电图T波是心室复极过程的反映，是心外膜、中层和心内膜三层细胞复极二位相、特别是三位相电位的代数和。心内膜（或/和中层）与心外膜的电位差为正，T波直立；为负T波倒置。T波幅度、时程取决于M细胞内外的电压梯度，而电压梯度的产生基础是三层细胞2相3相复极的差异及对药物和不同病理状态的反应性不同[4]在一定病理因素作用下跨室壁复极离散增加达到一定程度即为激动在室壁内折返，并为发展成为折返性心律失常提供了条件[5]。根据电生理研究心室外膜动作电位圆顶的丢失与否取决于Ito[6],心肌细胞在病理情况下，心室外膜动作电位圆顶发生丢失时往往是非均一性的，即部分细胞动作电位圆顶发生丢失时、另外一部分细胞动作电位圆顶依然存在、从圆顶存在区向缺失区的电流扩布不仅能通过2相折反引起R-on-T型早博，而且使跨壁离散度明显升高。从而为早博的跨壁传导和室速、室颤形成提供了条件[7]。许多动物试验证实跨室壁复极离散度增大是发生恶性心律失常的预测指标之一，跨室壁离散度增大是心脏性猝死发生的重要机制。

TDR即跨心室壁各层心肌APD最大值与最小值之差。本试验通过观察健康对照组与患者组12导联（不少于8个）Tp—Te时间、寻找每一观察对象多导联中最大Tp—Te时间与最小Tp—Te时间之差、进行统计学处理，差异有显著性。有心脏病患者跨室壁离散度增大，提示患心血管病发生率增高，也提示心血管事件发生率增高。由于心脏性猝死占心血管病死亡的64%，发病急且不可预测、预后极劣、心脏骤停的院外存活率仅5%[8]。因此观察心电图Tp—Te时间离散度有其重要临床意义。

心电图历经一个多世纪的临床应用、至今经久不衰，在心血管疾病诊断中的应用范围与价值一直在不断扩大与提高，仍是临床最重要、最有效的诊断技术与检查方法。是评价多种心血管病最具投效比的非侵入性检查。目前尚无任何一项其他检查与之相比。本研究结果显示通过用心电图检测Tp—Te简单易行，通过此方法在基层医院就能筛选心血管病可能性及预测恶性心律失常的发生，为临床尽早干预和预防心源性猝死提供参考依据。

参考文献

[1]俞海风，肖滨，刘春霞，等.跨室壁复极离散与恶性室性心律失常[J].心脑血管病防治,2008,8（2）：115—116.

[2]郭继鸿.猝死高危预警的新指标：缺血性J波[J].中国心脏起博与电生理.2008，22（1）：8.

[3]崔长琮.两种折反机制与心脏性猝死[J].临床心电学，2008，17（4）：270.

[4]崔长琮.体表心电图的细胞电生理和分子遗传学基础[J].西安交通大学学报（医学版），2004，25（5）：418.

[5]陆再英.跨室壁心肌复极差异与室性心律失常[J].中华心律失常学，2001，5（6）：379.

[6]严干新.异常J波综合征[J].临床心电学，2007，16（1）：4.

[7]王东琦，姚青海，崔长琮，严干新.心电图心室复极波的细胞离子流机制与临床[J].中华心律失常学，2005，9（6）：474.

[8]王东琦，苏显明，崔长琮.J波和J波综合征[J].中国心脏起博与心电生理，2008，22（1）：5.