经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察

刘晓烨

刘晓烨(山西焦煤西山煤电集团职工总医院骨科山西太原030053)

【摘要】目的:探讨经皮椎间孔镜技术(PTED)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:选择单或双节段椎间盘突出症30例,实施侧后路经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除、减压手术,观察对比术前与术后疗效;疗效按照术前及术后疼痛感觉类比评分VAS和MacNab疗效评定标准进行评定。结果:术前VAS评分为6.54±0.65,术后1天VAS评分为0.80±0.87,术后3天为1.30±0.95,术后1周为0.85±0.90;术后3个月6个月12个月的腰腿痛VAS评分都在0～2范围;(P<0.01)。结论:经皮椎间孔镜下髓核摘除、减压术治疗椎间盘突出症的中远期效果可靠。

【关键词】椎间孔镜腰椎间盘突出症射频消融微创手术kambin三角

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0178-01

目前,采用微创技术治疗椎间盘突出症已较为普遍,但经皮椎间孔镜技术(PTED)积累的经验不多。2012年1月～11月,我们应用PTED技术治疗单或双节段椎间盘突出症的30例,经与术前比较,提示手术效果满意。现分析报告如下：

1对象

30例中,男18例,女12例;年龄27～63岁,平均36.6±1.53岁。术前VAS评分为6.54±0.66分。

1.1本组病例纳入标准:腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛;MRI检查显示单或双节段腰椎间盘突出,或不伴同侧侧隐窝狭窄;经正规非手术治疗6周无效;CT.MRI影像学表现与神经根定位体征一致。

1.2排除标准:骨性腰椎管狭窄；腰椎间盘髓核钙化；腰椎畸形、腰椎不稳和滑脱；椎间隙极度狭窄.L5S1间盘退变髂嵴较高者，阻挡工作导管不能到达穿点；凝血功能障碍、孕妇、较重的心脑血管疾病、马尾神经受压所致的大小便障碍者。

2手术方法

2.1术前准备常规作腰椎正侧位和动力位X线片及CTMRI检查，了解有无腰椎不稳椎间盘退变程度，术前30min常规抗生素预防感染。

2.2手术器械脊柱椎间孔内镜系统;低温消融射频机。

2.3术中操作（1）.患者健侧卧于手术床,腰下垫枕,腰部后正中线平行于床面。C形臂透视下确定病变椎间隙的体表投影,并作标记。取责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12～14cm为进针点。在穿刺点向病变椎间孔的纤维环外缘处,1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径麻醉;尖刀切开皮肤小口约6.5mm,穿刺定位针取与躯干矢状面10度～20度,从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处,透视观察18号穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处,侧位在椎间隙后1/4处,靠近下位椎体上缘。用22号穿刺针向椎间盘中心注射2ml碘帕醇造影剂+1ml亚甲蓝混合液,进行疼痛复制试验及椎间盘造影,再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛,验证诊断。（2）.由穿刺针植入导丝,由细到粗逐级插入套管,遇到骨性组织采用环钻扩孔,直至工作套管插入纤维环2～3cm处。将椎间孔镜插入,观察髓核和纤维环,退变髓核被亚甲蓝染成蓝色,摘除髓核后缓慢退出,探查行走神经根及出口神经根,彻底、直接切除神经根周围蓝染突出组织。反复冲洗残存的髓核组织。射频止血,封闭,拔除外套管。

2.4术后处理术后患者绝对卧床3天,直腿抬高练习,防止神经根粘连;之后下地佩戴腰围行走,6周内避免腰部的弯曲、扭转、搬提重物,可适度进行背伸肌锻炼。

2.5并发症

2.5.1椎间隙感染除因椎间盘结构特点及血液循环差等因素外，穿刺针髓核钳和内窥镜多次插入是椎间盘感染的重要原因。

2.5.2神经根损伤穿刺过程或放置扩张器及工作套管时损伤神经根出现相应肢体的感觉和运动障碍，当患者出现根性疼痛时，应停止进针，稍将穿刺针调整方向，再继续穿刺.

2.5.3硬膜囊破裂若术中发生，修补比较困难，可用明胶海绵填塞压迫，术后采取补液，体位治疗等措施促进漏口愈合。

2.5.4腹腔脏器及大血管损伤若穿刺点过于偏外，可能使穿刺针穿入腹腔，导致脏器损伤，偏内可能穿入肠管或大血管。

2.5.5术后复发术中切除游离髓核不彻底或术后保护不当再次突出。

3疗效评定

术前及术后1天1个月3个月时进行腰腿痛视觉模拟疼痛评分，术后3个月时行MacNab评分判定疗效：优：无腰腿痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，不干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需进一步手术治疗。VAS评分采用SPSS10.0统计软件进行配对t检验分析，P<0.05为有统计学意义。

4结果

30例患者均顺利完成手术,术中出血5～10mL,平均6mL;手术时间40～120min,平均55min。术中X线暴露时间40～130s,平均60s。腰腿痛VAS评分术前与术后1天1个月及3个月时间点比较有统计学意义.术后3个月疗效MacNab评定：优15例，良11例，可4例，优良率86.7%。

术前术后腰腿痛VAS评分

时间腰痛（分）腿痛（分）

术前7.0±2.08.4±2.1

术后1天2.5±0.90.8±0.3

术后1个月1.8±1.50.6±0.6

术后3个月1.5±0.80.3±0.1

注：腰痛及腿痛术前VAS评分分别与术后1天1个月3个月时间点比较，P<0.05。

5讨论

长期以来外科大多采用开放手术治疗，开放手术存在创伤较大，患者康复时间长等问题，随着微创脊柱外科技术的不断改进和发展，越来越多的微创技术应用与传统开放手术相比。微创治疗具有创伤小，疗效确切，并发症少，不破坏脊柱稳定性，患者痛苦少，恢复快等优点，深受医患双方欢迎.PTED手术采用后外侧直接经椎间孔入路行椎间孔成形椎间盘摘除.结合射频消融技术，直接定位于椎间盘突出的部位，在可视下对其行摘除，从椎间孔下方安全三角入路，减少正常组织的损伤，保持脊柱的稳定性，直接减压神经根，结合低温射频止血，术后即刻仰卧直腿抬高试验转阴性，即刻可感受神经根症状改善，取得令人满意的手术疗效，使患者更早恢复正常工作生活，减轻了患者的经济负担。PTED在传统的经皮介入治疗的基础上丰富了手术的适应证，减压更为直接和彻底。相信，随着该技术的不断完善发展，在治疗腰椎间盘突出症或颈椎病上会有更广阔的前景。