浅谈医保办的管理职能和作用

浅谈医保办的管理职能和作用

郎静蓉

（重庆市涪陵中心医院重庆涪陵408000）

【摘要】医保管理工作是政府管理职能的延伸，是医疗保险管理的核心。医院它不仅仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，所以医保管理工作意义重大。医疗制度的不断改革也对医保办的工作提出了新的要求，在医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员占比不断上升的情况下，医保管理人员面临的工作量也不断增大，医、保、患三方之间的利益冲突也非常明显。医保办在医保政策的实行中承担了多种角色作用，在落实上级政策的基础上应拓展自身的职能，在医疗保健制度建设中应充分发挥自身的作用。

【关键词】医保政策；医保管理；医保督查

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）13-0377-01

1.加强医保办管理人员的业务培训，提高自身素质和思想道德水平

（1）医保政策能否在医疗机构得到正确实施第一个关键科室就是医保办公室。要确保医保政策被正确理解，就要求医保管理人员的个人素质要好。

（2）医保办最好能选择一些有医学专业基础(有临床工作经验的更佳)的工作人员，进行系统学习，提高管理人员业务能力、理解能力，让其加强学习，深刻领会，吃透政策。不定期进行业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造高素质的复合型人才。

（3）注重培养医保管理人员的沟通协调能力直接影响到医保管理质量，有效的沟通能取得参保患者的配合，医护人员的信任和尊重。考量医院医保管理者的素质与潜能和协调能力是很有现实意义的，要求医保管理人员要有认知自己的能力；控制自己的能力；理解别人的能力。

（4）管理人员应具备强烈的责任心，才能保证医保政策的有效实施。要有敬业精神，不计较个人得失，任劳任怨，全心全意为病人服务的思想。

2.实施制度化、规范化管理，并对医疗行为进行监督、指导、检查

（1）医院医保办公室在兼顾医院利益的同时确保参保病人在就医过程中的利益不受损失，还要保护社保基金的安全使用，就必须制订一系列关于医保的规章制度，做到有的放矢。医院根据与医保中心签订的医保协议，制定《医疗保险病人就医管理暂行办法》、《工伤病人就医管理办法》、《医保特殊疾病鉴定管理办法》、《城乡医疗救助管理办法》、《医疗保险和工伤生育保险就医管理综合考核评分标准》、《医疗保险和工伤生育保险管理工作违规违纪责任追究制度》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有度可依。

（2）医保办公室要按照医院制定的各项规章制度定期抽查、考核各临床科室。如要求医生严格掌握入、出院标准，认真核实患者身份。医保办管理人员不定期下临床核实住院患者医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院等现象，避免社保基金被冒用、滥用。为降低患者医疗费用总额和自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药品，不做不必要的检查。确保医生在使用自费药品或自费诊疗项目前与病人沟通并签字，有效降低病人自负比例，提高统筹报销率。严格病历审核，规范医疗行为。医保办管理人员每月定期抽查在院和出院病历、特殊疾病门诊处方，对超限用药、超范围用药、超病种用药、超量用药、重复收费、分解收费、转嫁收费、窜换项目等违规情况，将督查结果进行分析、总结后制作成《医保工作简报》在全院通报并将内容上传至医院OA网。

（3）根椐医保政策规定和考核管理办法，对人均费用、住院报销率、全自费率、药占比、耗材比等关键指标，每月按考核评价标准进行严格考核，对达标科室予以加分奖励；对超标科室根椐考核标准进行严格考核，考核结果与绩效挂沟对违规费用全额从所属科室奖金中扣除，同时，扣相应科室考核分。

（4）每个临床科室设立专门的医保管理员，协助医保办做好本科室的医保管理工作。医保办每次下临床督查，随意抽2～3名临床的医保管理员，让其一同对其他临床科室进行督查，使其从中学习和熟悉医保管理。

3.开展医保政策培训和宣传

（1）定期对医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险等医保政策的宣传和业务培训，把医疗保险各项政策及医院医保管理方面的规定下发各科室，并及时将各项政策和管理规定上传至医院OA网，让相关科室的每位医务人员能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行医保政策的觉悟和能力，特别是要对新进员工进行医保政策的宣传和培训。

（2）为使参保患者熟悉医保政策，减少医疗保险方面的矛盾纠纷，医院应将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费大厅、住院科室大厅及各显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发《城乡居民合作医疗保险市级统筹政策》、《城镇职工保险市级统筹政策》、《职工医保病员人出院流程》、《居民医保病员人出院流程》、《民政对象门诊和住院医疗救助政策公示》、《民政医疗救助就医指南》、《生育保险孕产妇就医流程》等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。

（3）为使患者能明明白白消费，医院应在醒目的位置安装LED屏，滚动播出药品、诊疗项目、材料等价格，并标明医保属性、限价等。并在收费大厅安装电子查询系统，在每个临床科室大厅墙上张贴《居民医保支付项目和标准公示》、《城镇职工医保支付项目和标准公示》，《城乡居民合作医疗保险特殊病种门诊报销范围》、《城镇职工市级统筹特殊病种门诊报销范围》等让患者增加医保意识，加强自我管理。

4.做好医、保、患三方的沟通桥梁作用，当好领导参谋

（1）我国医保起步较晚，执行的基本医疗保险政策还处于低水平、广覆盖的状态。贯穿医改全过程的主要矛盾又主要集中在医保基金的有限性和患者对医疗需求的无限性之间的冲突。参保患者对医保政策不了解，往往会向医生提出不合理的要求，对自付费用、报销比例如果没有达到预期，就会造成患者拒付，导致医患矛盾。患者就医时，希望医院为其提供的服务越多，越高档，个人自付越少越好，而目前医保政策只保障“基本医疗”，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准内进行治疗，这就又导致参保患者较高的医疗期望与“基本医疗”的医保报销政策的矛盾。因此，医保定点医院成为了这些矛盾的焦点，作为三者之间的沟通桥梁，医保办公室应正确处理“医、保、患”三方关系，构建和谐医患关系。

（2）由于医保政策尚不完善，还处于不断探索的阶段，就导致医保政策经常会发生改变，每一项新医保政策的实施都需要医保办公室制定相应的配套措施。总之只要是医保病人在就医过程中遇到的一切与医保政策相关的事项都能在医保办得到落实。医保办承担了组织、协调、处置的功能，为医保病人解决后顾之忧，这些都离不开医保办公室的支持与协调。

（3）作为医保管理人员应具有前瞻性、预见性，围绕医院年度工作计划，突出重点，制订出符合医院实际利益的，既不损害病人利益，又符合医保政策的管理方案，为领导出谋划策，当好领导参谋和助手，使医、保、患三方达到共赢。