全麻应用于剖宫产术

全麻应用于剖宫产术

邓荣荣许旭东

邓荣荣许旭东（江苏省常州市中医医院麻醉科江苏常州213000）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0040-02

剖宫产手术一般在连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞麻醉下进行，但少数有凝血功能障碍、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌症或椎管内麻醉失败、病情危重患者则需采用全身麻醉。全麻虽然有起效迅速、可控性强等优点，但因顾虑全麻药物对新生儿的影响，临床上往往较少选择。现将我院2010～2011年22例在气管插管全麻下行剖宫产手术的临床观察分析如下。

1资料和方法

1.1一般资料22例足月妊娠产妇，孕周37～40周，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～28岁，体重55～86Kg，其中凝血功能障碍（血小板<8×1012/L或PT-INR>1.5）16例、脊柱畸形3例、腰椎间盘突出2例、穿刺失败1例。

1.2麻醉方法术前禁食、禁饮8～12小时，入室后开放上肢静脉，常规予乳酸林格氏液，常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、无创血压（NiBP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），产科医生消毒铺巾后，在切皮前行麻醉诱导。诱导方法：助手压迫产妇环甲膜，以氯胺酮0.8mg/Kg、丙泊酚1.5mg/Kg、司可林1.5mg/Kg静脉推注，行快速诱导气管插管，成功后接麻醉机行间歇正压通气，维持PETCO235～45mmHg，吸入2%七氟醚，推注顺苯阿曲库铵5mg，同时手术。胎儿娩出后，给予芬太尼2цg/Kg，催产素10Ц静脉注射，10Ц放入林格氏液静脉滴注。术毕产妇清醒、反射恢复、肌张力恢复后气管拔管。

1.3观察项目记录诱导前、诱导后、插管后1min、5min产妇收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR的变化；记录胎儿娩出时间、新生儿出生后1min、5min时Apgar评分；术后24小时随访有无术中知晓、恶心呕吐、子宫收缩不良、出血等。

1.4统计学处理本组资料采用均数±标准差（x-±s），t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1所有剖宫产手术均顺利进行，未发生术中大出血。

2.2SBP、DBP、HR在麻醉后诱导后均下降(P＜0.05)，插管后1min与诱导前、诱导后相比均明显上升(P＜0.05)，而插管后5min和诱导前无变化（P＞0.05）(见表1)。

2.3胎儿娩出时间最快5min、最慢8min，平均5.8±2.1min。

Apgar评分新生儿出生后1min最低7分，平均8.92±1.31分，出生后5min为9.95±0.22分。

2.4术后出现恶心呕吐3例（13.6%），未发现有术中知晓。未出现子宫收缩不良、出血。

表一全麻诱导时SBPDBPHR的变化

麻醉时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)

诱导前123.6±10.1＊△☆78.7±7.3＊△☆82.3±5.7＊△☆

诱导后107.7±11.5△60.1±9.5△67.9±5.3△

插管后1min138.9±18.5＊85.8±12.4＊98.3±10.9＊

插管后5min125.3±12.7☆82.±13.1☆79.5±6.8☆

＊P＜0.05，△P＜0.05，☆P＞0.05

3讨论

产科麻醉方法的选择，必须考虑到对产妇、胎儿、新生儿影响小，不抑制子宫收缩，因而临床上多采用椎管内麻醉。但当患者有椎管内麻醉禁忌时，如凝血功能障碍、脊柱畸形、椎管内麻醉失败等，则应考虑全身麻醉。

产科的全麻有其特殊性，易发生呕吐返流误吸，有较高的困难插管发生率，全麻药经过胎盘进入胎儿体内对新生儿有一定影响。气管插管困难是产科全麻最大的风险，麻醉前应详细评估气道风险，确有通气和插管困难的，则应考虑其他麻醉方式，如果诱导后发生插管困难，则应按压环状软骨，头低左侧卧位，面罩纯氧通气，保证氧供，直至呼吸恢复，避免反复试插导致产妇和胎儿缺氧。产妇胃排空延迟，呕吐误吸发生率较高，因此，无论是否禁食，所有剖宫产病人均应按饱胃处理，本文病例中，所有产妇在麻醉诱导开始至气管插管完成，均由助手按压环甲软骨封闭食道预防返流误吸，术毕病人苏醒后拔除气管导管，结果无1例产妇发生返流误吸。

麻醉药物对新生儿的影响是全麻的主要问题。氯胺酮除了很强的镇痛作用外，还具有催产、增强子宫肌张力和收缩力的作用，氯胺酮虽然在60～90秒内即可通过胎盘，但当注入量低于1mg/Kg时很少引起胎儿抑制，对新生儿无抑制作用[1]。丙泊酚起效快，作用时间短，苏醒迅速完全，可迅速通过胎盘屏障，但从胎盘经进入胎体的药物50%被肝脏代谢，其余则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经被稀释，脑组织中的药物浓度已相当低[2]。丙泊酚1.5mg/kg与小剂量氯胺酮0.8mg/kg联合使用，对胎儿无明显抑制作用，并且可以维持循环的稳定，减少两药的不良反应。琥珀胆碱是非脂溶性药物，很少透过胎盘，可被胆碱脂酶迅速分解，常用量下，对胎儿无明显影响。七氟醚是一种新型吸入全身麻醉药，具有镇静、镇痛、肌松作用，血气分配系数低，对呼吸道没有刺激作用，可以快速洗出苏醒快。有研究证明3.5%七氟醚吸入对胎儿呼吸无显著抑制作用,对新生儿Apgar评分无影响[3]。

从诱导到胎儿取出时间对新生儿Apgar评分也有影响，Dick[4]认为,全麻下剖宫产术，当从麻醉诱导到胎儿娩出时间超过8分钟合并子宫切开至胎儿娩出时间超过90秒，子宫动脉pH值和碱缺失明显下降,新生儿Apgar评分就较低。其原因主要是由于一方面全麻药在新生儿体内浓度过高而致新生儿抑制，另一方面麻醉诱导引起产妇应激反应使其体内儿茶酚胺急剧升高或由于较长时间在宫内操作而引起胎盘血流量急剧减少引起新生儿酸中毒。因此应在手术医师和护士就位后再麻醉诱导，尽量缩短分娩时间。本文胎儿均在诱导后8min内取出，新生儿Apgar评分和活动状态均良好。

总之，全麻下行剖宫产手术是安全的，对新生儿的Apgar评分和活动状态没有明显影响，但要注意充分的术前评估，选择合适的药物，与手术医师配合良好，尽量缩短胎儿娩出时间。

参考文献

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第三版.北京:人民卫生出版社,2003.1301-1308.

[2]KamatSK,ShahMV,ChaudharyLS,etal.Effectofin-duction-deliveryanduterine-deliveryonapgarscoringofthenewborn[J].JPostgradMed,1991,37(9):125-127.

[3]房小斌,姚伟瑜,谢钱灵,等.七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对新生儿Apgar评分的影响.临床麻醉学杂志,2008,24:307-308.

[4]DickWF.Anaesthesiaforceasareansection(epiduralandgeneral):effectsonthenenate[J].EurJObstetGynecolReprodBio,1995,59:61.