外伤大骨瓣开颅术治疗重型脑外伤临床效果分析

外伤大骨瓣开颅术治疗重型脑外伤临床效果分析

张晓峰

张晓峰（河南省三门峡市中医院脑病科472000）

【中图分类号】R651.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0021-02

【摘要】目的探讨颅脑外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效分析。方法将2008年5月-2010年5月间我院收治的82例重症颅脑外伤患者，运用大骨瓣开颅术治疗额叶、顶叶及颞叶外伤之临床治疗效果进行回顾性分析。结果本组82例，伤后2年内随访，生存73例（89%），其中59例(72%)预后良好，中度残疾7例(0.9%)，重度残疾残4例(0.49%)，植物生存3例(0.36%)，死亡9例(10%)。结论颅脑外伤采用大骨瓣开颅术治疗额顶颞部重型损伤，基本能够彻底清除血肿及损伤周围坏死脑组织，降颅压效果满意，疗效显著，降低了颅脑外伤的死亡率，提高了生存质量，值得临床推广应用。

【关键词】颅脑外伤脑挫裂伤硬膜外血肿硬膜下血肿大骨瓣开颅减压术临床疗效

目前急诊神经外科住院病人中,以额叶、颞叶及顶叶重型脑损伤为常见,由于此种创伤病情凶险,变化速度快,死亡率高，重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致患者死亡及致残的主要原因,此类病人的救治一直是神经外科病人处理的重点和难点问题,手术方法较多,目前去骨瓣减压术抢救重型颅脑损伤患者已得到医学界的广泛的认可，但是常规去骨瓣减压手术病死率及致残率均很高，我院2008年5月-2010年5月间采用大骨瓣开颅术治疗额颞顶部重型颅脑损伤患者82例,效果良好,提高了抢救成功率，减少了死亡率,提高了脑外伤病人的预后，报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

重型颅脑损伤患者82例，其中，男性68例（占83%），女14例（占17%），男：女4.9：1；年龄最大者58岁，最小者12岁，平均35.7岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)：6-8分，65例，3-5分17例。瞳孔大小正常者5例；单侧瞳孔缩小20例；双侧瞳孔缩小35例，光反射迟钝；单侧瞳孔散大12例，光反射消失；双侧瞳孔散大10例，光反射消失。CT平扫：硬膜下血肿10例，单纯硬膜外血肿115例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤13例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤18例，颅内血肿伴脑挫裂伤15例，脑干损伤7例，弥漫性脑肿胀5例。脑室明显受压变形，基底池消失，脑中线移位小于1cm者71例，大于等于1.0cm11例。

1.2研究方法

1.2.1诊断方法，采用PHILIPS16排螺旋CT对颅脑外伤患者进行横断扫描，硬膜下血肿患者表现为：颅板下与脑组织间新月形高密度影，可跨越颅缝。可伴有脑中线移位或无明显移位；硬膜外血肿表现为：颅板下梭形高密度影，不跨越颅缝，常伴有脑中线移位及受压部脑沟裂变窄或消失；脑挫裂伤表现为：脑实质内高低密度混杂灶，偶伴脑中线移位表现。Glasgow预后评分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾，残疾，但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾，清醒，残疾，日常生活需照料；植物生存，仅有最小反应（如：随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；死亡。

1.2.2手术方法

采用江基尧介绍的美国标准，外伤大骨瓣开颅术[1]，即自颧弓上方，耳屏前方约1cm处向上，经耳廓上方向后上延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于前发际下，于颅骨上钻孔5枚，作割取游离骨瓣用，顶部骨瓣于正中线旁开2-3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴处骨质，用以显露蝶骨平台及颞窝。“T”形或放射状切开硬脑膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内小血肿及挫裂失去血供的脑组织，电凝止血，由于此术式能够充分显露前、中颅窝底部，故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑水肿严重，在清除对侧血肿，充分止血的情况下可切除额极、颞极行颅内减压，绝大部分病例术后行硬膜减张缝合，少量病例未缝合硬膜。同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1枚。

2、结果

本组82例，伤后2年内随访，生存73例（89%），其中59例(72%)预后良好，中度残疾7例(0.9%)，重度残疾残4例(0.49%)，植物生存3例(0.36%)，死亡9例(10%)。其中死亡患者多为瞳孔散大伴呼吸不规则者，CT示：环池、四叠体池、鞍上池等脑池脑沟消失伴发脑疝。

3、讨论

目前认为GCS3-5分的重型颅脑损伤患者的死亡率超过65%，而GCS小于3分的病死率将近100%［2，3］。此类患者大都一侧或双侧瞳孔散大，瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的重要标志，双侧瞳散大是病情严重的信号，有进一步发展为脑死亡的危险，所以抢救时必须争分夺秒，文献报道救治的“黄金时间”以1h内为宜［4］。目前重型颅脑损伤病人的残、死率仍较高，如何降低死亡率，提高预后是目前医学界关注的重要问题。脑外伤后进行性的颅内压增高引发脑疝是造成病人死亡的最主要原因，而创伤后脑水肿持续时间是影响病人预后的重要因素。因此如何有效地控制并降低颅内高压是阻止病情进展和降低死亡率的关键所在。传统的小骨窗及额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压由于不能充分暴露额极、颞极以及脑的底部，而难以明确出血部位，所以彻底清除坏死脑组织及明确出血来源变得较为艰难。我们采用的颅脑外伤大骨瓣减压术与常规颞顶瓣开颅术相比有以下优点[4，5]①减压充分，大骨瓣开颅减压易于充分清理血肿及坏死的脑组织，内减压效果明显，同时因骨窗大，再加上硬脑膜减张缝合，故外减压也充分。②止血彻底，因骨窗大，暴露视野宽广，寻找出血位置容易，止血充分，所以能够控制颅前、中窝及颅底出血，减少术后继发出血③促进血液回流，由于手术时咬除蝶骨嵴，解除了侧裂血管的压迫，动脉及静脉血流通畅，同时能暴露侧裂池，容易使血性脑脊液释放，减少了术后脑水肿及脑梗塞的发生。④利于脑疝复位，因暴露颅中窝充分，故可以人为抬高颞叶钩回，使已发生脑疝的颞叶钩部及时复位，解除其对脑干的压迫，利于术后苏醒。⑤去骨瓣同时取颞肌筋膜，帽状腱膜或人工硬膜扩大修补硬膜腔，有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔。因此，颅脑外伤大骨瓣减压可明显减少患者死亡率，提高患者预后。

4、结论

综上所述，在处理重型颅脑损伤的患者时，要综合分析病情，依据生命体征、意识形态、呼吸、循环、颅内压等的变化，借助CT准确定位，果断采取措施。对有严重颅内压增高，已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，应争取大骨瓣开颅减压治疗，以快速有效地抢救患者，颅脑外伤采用大骨瓣开颅术治疗额顶颞部重型损伤，基本能够彻底清除血肿及损伤周围坏死脑组织，降颅压效果满意，疗效显著，降低了颅脑外伤的死亡率，提高了生存质量，值得临床推广应用。

参考文献

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣[J].中华神经外科杂志,1998,11(6):381.

[2]自治军,程小兵.重型颅脑损伤186例救治经验[J].海南医学,2004,15(8):92-93.

[3]王志强,秦志勇,王建国,等.同步硬膜扩容及标准外伤大骨瓣开颅术防治术中急性脑膨出[J].农垦医学,2003,25(3):164-166.

[4]沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(4):384-385.

[5]刘林林,景文记,梁建荣,等.颅内血肿脑疝期136例治疗分析.中华神经外科杂志,1997,13(5):182.