心肺复苏及复苏后综合征治疗体会

心肺复苏及复苏后综合征治疗体会

吴小玉张朝贵王良兵

吴小玉张朝贵王良兵（宜宾市第二人民医院四川宜宾644000）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0097-03

“复苏”主要是指“心肺复苏”(CPR)，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”(CPCR)，心肺复苏(CPR)是临床医学最困难、最代表水平、最具有挑战意义的问题之一。如何提高CPR的成功率，一直为临床医务人员所关注。复苏后出现的多器官功能不全综合征(MODS)即复苏后综合征(PRM)在临床工作中越来越常见。本研究回顾分析48例患者的临床特点，并探讨有效的抢救治疗措施。报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

自2009年6月至2010年6月在我科进行CPR的48例患者。男31例，女17例，年龄6岁～81岁，平均年龄54.2岁。48例患者中脑外伤19例，脑血管意外7例，溺水2例，麻醉意外2例，心脏病5例，农药中毒2例，煤气中毒1例，窒息3例，溺水2例，Q-T间期延长综合征1例，感染性休克4例。其中5min内实施抢救的患者25例，5min～10min实施抢救的19例，10min～15min实施抢救的4例。所有患者均在相应的时间行气管插管，机械通气，建立静脉通路。同时持续胸外心脏按压，频率约100次／min，亚低温，根据情况给予肾上腺素5mgiv每3～5min；阿托品1mgiv1～2次；胺碘酮0.15iv缓推，继之以1mg/min速度iv泵入，6小时后改为0.5mg/min速度iv泵入；地塞米松20mgiv；碳酸氢钠100～250mlivgtt、甘露醇125～250mliv快滴；纳络酮2mgiv；10%葡萄糖酸钙10～30mliv等药。并适时电除颤，300～360J除颤次数每人平均3.5次。自主循环恢复患者共43例。自主循环恢复后检验血糖升高34例，高钠血症15例，高钾血症5例，低钾血症7例，血气异常28例，其中代谢性酸中毒23例，呼吸性酸中毒3例，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒1例，代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒1例。心功能不全4例，肾功能不全29例，DIC17例，ARDS9例，上消化道出血13例。MODS诊断按文献[1]标准，其中累及2个器官者6例，累及3个器官者9例，累及4个或4个以上者20例，自主循环恢复(ROSC)间期与存活例数的关系见表1。

1.2治疗措施心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧，但心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性作用。自主循环恢复后给予持续多参数监护，控制原发病；应用呼吸机控制呼吸，改善氧供；同时予亚低温疗法、脱水、醒脑、营养脑细胞；扩容，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防治肝肾衰竭；以脑、肺、心、肾、肝为主的各脏器功能兼顾的均衡支持治疗；防止感染、加强护理。

2结果

7例患者痊愈，在经过治疗后出院。7例患者出现不同程度的脑损害，2例植物状态，平均住院天数27d。

3讨论

首先要有良好的急救意识，特别是超长CPR。王立祥等提出应重视超长CPR［2］，认为其有一定的理论基础。不轻易放弃，多人轮替进行胸外按压，可使更多的患者获救。其次要重视胸外按压的质量，做到有效按压，即每按压一次可触及到颈动脉搏动，有效的胸外按压产生峰值达60～80mmHg的动脉压力，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的l/3或1/4。所以，有效按压至关重要。不要短时间内停止按压检查，因有依据发现每次停止按压后，需数倍的按压才能使血流重新恢复到适当水平。再次要不拘泥于常规除颤3次，一般而论，初始2次～3次除颤失败，提高预后不佳，但也不应放弃，在配合其他治疗的同时多次除颤可能奏效，但除颤对心肌的损害不容忽视。关于除颤时机，对于心跳骤停的患者5min内快速除颤是最需而优先达到的目标。所以在心跳骤停的急救中，为争取时间尽早复苏取得一次成功，多采取盲目电击，其电击时的能量要求3ooJ～36oJ。在心电图上室颤波<5mm时，及时应用肾上腺素，出现粗颤波时除颤效果最佳。要注意大剂量地塞米松的应用。它能维持细胞功能、稳定细胞膜和溶酶体膜、抑制花生四烯酸从细胞膜上释放而引起抗自由基、抗过氧化作用，且能保持血-脑脊液屏障和脑血管的完整性、阻止液体外渗、加速脑水肿消散。但要短期应用，防止药物的副作用。急诊临床抢救实践证明，CPR是关键，而脑复苏更加重要。因为大脑对缺氧最敏感，常温下心脏骤停3s感觉头晕，10s～20s出现晕厥，40S左右发生惊厥，45s后瞳孔散大，60s则延髓受抑制而呼吸停止、大小便失禁，4min～6min后脑细胞发生不可逆性损害。2000年国际心肺复苏指南［3］指出，从心跳停止到CPR开始时间不得超过4min，从CPR开始到自主循环的建立不得超过8min，这两个时间限定是脑功能得以恢复的重要前提和保证。所有患者我们均给予了亚低温疗法、脱水疗法、营养脑细胞、应用纳络酮、维持动脉收缩压在正常稍高水平(130mmHg)，以促使脑血管开放增加脑血流灌注。随着CPR救治水平的提高，遗留复苏后的问题自然增多[4]，多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生，如无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及凝血功能障碍等[5]。本组43例患者自主循环恢复后全部发生不同程度的M0DS。因此，对心搏骤停患者经CPR恢复自主循环后，应及时动态监测和评估各个脏器的功能，对器官功能衰竭前的状况进行早期识别和干预治疗，则可逆转器官功能衰竭的发生。受累器官越多，病死率越高。所以,复苏后综合征是影响CPCR最终成败的关键因素。自主循环恢复间期越长，复苏后综合征的病死率越高。本组结果提示，ROSC间期≤10min者比>10min的病死率明显减少。因此，缩短ROSC间期是提高PRM生存率的最简单、最有效的途径之一，也可能是唯一有效的预防措施。改善供血供氧，防止继发性脏器损伤。复苏后的MODS病变过程可以描述为：原发病过程→CPR后→潜在的氧供与氧耗失衡→相对组织低灌流→全身炎症反应综合征(SIRS)→组织缺氧→MODS。从中可看出，缺血、缺氧始终贯穿其中，是两条重要的线索，制定抢救措施应紧紧针对缺血、缺氧。根据血压、心率、尿量、皮肤干燥程度等，充分补充晶体和胶体溶液，保持最佳前负荷，增加心脏指数(CI)，并可适当用正性肌力药，动态进行血气分析，调整呼吸机参数，保持SaO2>90，动脉血氧分压(PaO)>8.0kPa，满足全身供氧除了要增加氧供量外，还应注意减少氧耗，控制发热、抽搐及躁动，减少呼吸功。以脑复苏为主的多脏器均衡支持疗法。PRM的复杂性在于某一器官衰竭或功能不全常导致其他器官或系统衰竭，各器官之间相辅相成，所以应积极支持每一器官的功能以防止继发其他器官衰竭。PRM时首先受累的器官是脑，脑复苏应摆在首位。脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需量降低从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。体温每降低1℃可使脑细胞的氧耗下降5%～6%。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好，将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位，可达到全身降温目的。开始降温时宜将体温迅速达预期水平，一般为35℃～33℃。但在降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗪类药、地西泮、硫喷妥钠或其他巴比妥类药，以防发生寒战反应。降温幅度因患者而异，但降温以使肌张力松驰、呼吸血压平稳为准肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议。激素的应用宜尽早开始，一般使用3d～4d即可全部停药，以免发生并发症。给予二磷果糖、极化液及正性肌力药等营养心肌、保护心功能，防止心律失常。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，及时注射胰岛素控制血糖。重新恢复或保持有效肾血流灌注，慎用肾毒性药物，特别是在有效防止和控制感染的同时，要注意抗生素的不良反应，以预防急性肾衰竭。现在认识到胃肠道除有营养功能外，还有重要的内分泌、免疫、代谢和屏障功能。在应用制酸剂、H2受体阻断剂或硫糖铝预防应激性胃肠道出血的同时，早期从胃管内注入大黄或甘露醇、复方谷氨酰胺清洁胃肠道，防止肠道毒素中毒及细菌易位。此外还应加强营养代谢支持。加强护理：监护过程中患者除需定期翻身、拍背、吸痰外，还有气管插管、胃管、尿管及各种管道固定，特别要防止呼吸机、吸痰器等设备故障，预防医源性医疗事故发生。总之，CPR能否成功，脑功能是否恢复，除取决于实施CPR的开始时间、还取决于脑功能损伤程度、多器官系统功能状态、机体内环境的稳定状态以及持续生命支持的质量。

参考文献

[1]王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征(M0DS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J]．中国危重病急救医学，1995，7(6)：346～347．

[2]王立祥.程显声.应重视超长心肺复苏[J]．中国危重病急救医学，2002．14(4)：l95-196．

[3]沈洪，陈威，编译.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(6)一心肺复苏后续治疗［J]．中国危重病急救医学，2001，13(8)：509～512．

[4]杜捷夫(整理)．第23例心肺复苏后多器官功能障碍综合征(Internet网上病例讨论)[J]．中国危重病急救医学，2000，12(10)：637～封三．

[5]俞森洋，主编．危重病监护治疗学EM]．北京：北京医科大学中国协和医科大学出版社，1996．561～562．