小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折

小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折

颜学亮曹奇杨铁军陈小明唐晓军

颜学亮曹奇杨铁军陈小明唐晓军（湖南衡阳南华大学附属第二医院脊柱外科421001）

【摘要】目的探讨小剂量骨水泥在骨质疏松性压缩性骨折治疗中的疗效。方法：对2010.05-2011.11应用小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗33例老年性骨质疏松症患者脊柱压缩性骨折进行回顾性分析及总结。结果：所有患者定期随访，时间10-16月，平均10.5±2.5月，疼痛缓解程度分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，轻微缓解(MR)，无效(NR)。结果33例中26例CR，5例PR,CR+PR为94%。结论：小剂量骨水泥可有效缓解患者疼痛，减少并发症的发生。

【关键词】小剂量骨水泥骨质疏松压缩性骨折

经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)是近年来在治疗骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折及椎体血管瘤等疾患中的一种非血管性介入治疗手段。具有增强椎体强度、防止骨折移位、止痛效果确切和微创治疗等优点。但PVP中大剂量的骨水泥填充外溢的并发症则是临床工作的又一难题。我院自2010.05-2011.11应用小剂量骨水泥PVP治疗33例老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，临床取得了较满意的疗效，现汇报如下：

1对象和方法

1.1对象骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折33(男9，女24)例，年龄58～85(平均67.10±6.52)岁，接受椎体成形术的病变椎体有42个，分别为T115个、T1210个、L18个、L2，3各4个，L51个，其中一次行两节椎体PVP术者3例。33例均有明显胸腰背疼痛，坐立及翻身转侧困难，但无脊髓、神经根损害症状。X线摄片示明显骨质疏松的椎体不同程度压缩性骨折，CT扫描示病变椎体后壁完整，椎管内无占位性病变。

1.2方法术前对患者的一般状况进行评估，包括凝血功能、心肺功能、术前均摄脊椎正侧位X线平片、CT检查，以观察椎体后缘是否完整，脊柱MRI检查以确定病椎。手术在局麻下进行，必要时术前使用镇静剂。术中监测生命体征，C臂X光机监控下操作，体位取俯卧位，首先侧位透视下，确定伤椎及椎弓根方向，再正位透视下确定椎弓根穿刺点及穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根眼的外上方，体表定位，消毒铺巾，进针点局部浸润麻醉，于C形X光机监控下，经椎弓根入路，常规位于10点方向，进针到达椎体前1/3处，混合骨水泥两种成分（粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体和液态的甲基丙烯树脂单体)待其呈牙膏状抽入空针内，加压推注，C形X光机监视骨水泥于椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注，3～5min后待骨水泥稍硬化再旋转一圈后拔出穿刺针，穿刺处无菌敷料覆盖。本组33例患者均采用单侧椎弓根进针注射，骨水泥注射量为2～3ml。注射时可与患者对话，嘱其适当活动下肢以了解有无脊髓损伤情况。骨水泥注射完毕后观察10～15min，了解骨水泥聚合反应的情况，术后脊椎正侧位X光复查，卧床休息6小时后，戴腰围保护下活动，根据病情酌情术前应用抗生素1次。

2结果

手术时间为25～45min，平均35min。本组33例全部得到随访，随访时间10～16(平均10.5±2.5)月，其中26例术后疼痛消失，5例术后疼痛明显减轻，还有2例部分缓解，经口服非甾体类药物及对症处理后疼痛消失。疗效评定采用WHO标准将胸腰背疼痛缓解程度分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，轻微缓解(MR)，无效(NR)。结果33例中26例CR，5例PR,CR+PR为94%。所有患者术中、术后未出现明显骨水泥外溢及其他并发症。

病例1

术前

3讨论

3.1PVP作为常规的微创技术，其治疗的主要目的(1)缓解症状，解除疼痛。(2)恢复椎体强度和刚度，防止再骨折发生。(3)防止残留腰痛，满足患者能早期下床活动的需要，提高了患者的生活质量。随着此项技术临床的大量开展，关于骨水泥渗漏的并发症也不断出现。有学者报道PVP和PKP的手术并发症与PMMA注入的量有关联，而术后疗效与PMMA注射量无显著相关，2mlPMMA灌注即可达到治疗效果。生物力学研究证明：注入2ml骨水泥即可恢复椎体的强度[1]。Barr[2]等研究发现胸椎注入2～3ml骨水泥，腰椎注入3～5ml骨水泥，97％的患者疼痛能中度到完全缓解，而有人认为平均注入仅1．8mL即可达到90.3％的有效率。

3.2Yoem等[3]按渗漏路径的不同将骨水泥分为B型、C型和S型三种类型，其中B型为骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘；C型为沿椎体骨皮质缺损渗漏；S型为沿椎间静脉渗漏。而PVP手术时骨水泥主要填充骨小梁之间的小腔隙，即沿横向骨小梁、纵向骨小梁之间的腔隙以穿刺点为中心向四周填充弥散、填充。注射压力稍高，容易沿椎体中心静脉、椎基底静脉渗漏到椎体后缘，形成静脉外漏。Hulme等[4]的研究发现，PVP的渗漏以椎管内硬膜外渗漏多见，骨水泥填充以小腔隙填充为主，弥散方式为均匀弥散。骨水泥的注入量过大、过快、过稀、注入力量大容易导致骨水泥渗漏的发生。宓士军等[5]认为术后疗效与骨水泥的注入量不成正比，故不应盲目追求填充量。Kallmes[6]进行对比研究后发现高剂量组与低剂量组之间没有差异，骨水泥充填过多不能提高临床效果，而只能引起骨水泥漏的发生。王振堂等[7]认为填充的剂量应根据病变的部位和破坏的范围及椎体塌陷的程度来确定，疗效与骨水泥覆盖椎体的破坏范围有关，与骨水泥的剂量不成正比，而并发症与灌注的剂量关系极大。

3.3术前利用CT检查等了解椎体有无后壁骨折移位、神经根性症状的病例，可大大减少骨水泥渗漏等并发症的出现。受伤椎体后壁完整及椎体内血管与椎管不相通时可行PVP术，但仍需做好相应预防措施。主要措施有：全面的术前准备；严格的病例选择，掌握手术适应证；对患者进行CT检查明确骨折类型了解椎体后壁的完整性；硬膜外受压及椎管周围血管分布情况等。王立，钟润泉等[8]认为PVP术前仔细检查患者MRI终板皮质信号带完整性和（或）椎间盘内T2W信号变化对预判骨水泥椎间盘漏有十分重要的意义。此外，由于MRI是目前判别OVCF疼痛责任椎的敏感工具，为PVP前必行检查。另外，术前MRI预判骨水泥漏入椎间盘还可以减少患者放射暴露量。术中影像监测，特别是在注射骨水泥时。一旦发现有渗漏迹象应立即停止注射，必要时转为开放手术。麻醉选择：一般采取局部麻醉，必要时可用全麻并进行心电监护，以便术中观察生命体征及神经症状。注射骨水泥时必须掌握好骨水泥的浓度和剂量以及注射时机：骨水泥应在牙膏糊状时进行注射，过稀时注射可能出现骨水泥单体的毒性反应，且易外渗引起脊髓神经根的损伤及肺栓塞等严重并发症。完成手术拔出工作通道前，旋转一下套管可以使套管内的骨水泥与已经注入椎体内的骨水泥分离，以免残留在套管内的骨水泥会在拔除套管时漏出，也可以防止套管固定于椎管内的骨水泥团中。

3.4总之，经皮椎体成形术是一种新的微创技术，治疗压缩性骨折疗效满意，且骨水泥的注入量与临床的效果之间无必然联系。从临床治疗的安全性考虑，手术应适当控制注射骨水泥且尽量使骨水泥分布均匀以避免骨水泥渗漏的发生。

参考文献

[1]BelkoffSM.MthisJM.JasperLE.etal.Thebiomechanicalofvertebroplasty.Theeffectofcementvolumeonbiomechanicalbehavior.Spine.2001.261537-1541.

[2]BarrJD,BarrMS,LemleyTJ,etal.Percutaneousvertebroplastyforpain

reliefandspinalstabilization[J].Spine,2000,25(8):923-928.

[3]YeomJS,KimWJ,ChoyWSetal.Leakageofcementpercutaneoustranspedicularvertebroplastyforpainfulosteoporoticcompressionfractures.JBoneJointSurgBr2003.85:83-89.

[4]HulmePA,KrebsJ,FergusonSJ,etal.Vertebroplastyandkyphoplasty:asystematicreviewof69clinicalstudies.Spine2006,31:1983-2001.

[5]宓士军，高景春等.关于椎体成形术的并发症及预防[J].中国矫形外科杂志，2008，151189-1191

[6]KallmesDE,JensenME.Percutaneousvertebroplasty[J],Radiology2003,22927-36

[7]王振堂等经皮椎体成形术的几点体会第八界全国肿瘤介入诊疗学术大会论文汇编

[8]王立，钟润泉，郭东明，等应用MRI预判经皮椎体增强术中骨水泥的邻近椎间盘渗漏〔J〕实用医学杂志2010，26（13）：2358-2361