新生儿缺氧缺血性脑病的超声诊断

新生儿缺氧缺血性脑病的超声诊断

罗守娟

罗守娟(黑龙江省医院150000)

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0124-02

【摘要】目的讨论新生儿缺氧缺血性脑病的超声诊断。方法根据新生儿颅脑检查超声表现进行诊断。结论脑水肿时超声影像变化是脑实质回声增强，轻时局限于脑室周围白质，重时高回声范围扩大，波及皮质下、皮质，甚至可以弥漫于双侧脑半球，包括丘脑、基底核区域。脑实质回声越强，提示神经元损伤越重。虽然回声的强度可通过灰度测定予以定量，但通常是定性描述，以脉络丛的回声强度作为参照物，当回声强度低于脉络丛，水肿可恢复的可能性较大，而异常的高回声与脉络丛等同时，脑水肿完全恢复的可能性较小，预示有可能遗留脑结构的异常。

【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病超声诊断

围产期缺氧缺血性脑损伤是指由于各种原因缺氧，继而缺血，或由于血供障碍而缺氧所造成的脑的严重损害，重者短期内死亡，部分存活小儿会遗留脑瘫、癫痫、智力低下、视听障碍、行为异常等不同程度的神经系统后遗症，严重影响小儿的生活质量。由于病因、缺氧缺血严重程度、发生时间以及小儿胎龄不同，脑损伤的类型也不相同，有时不同损伤类型间相互关联，也可并存，如缺氧缺血性脑病同时伴有颅内出血。

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE)是最多见的围产期缺氧所造成的脑损伤类型，由于分娩前严重的胎儿宫内窘迫或生后窒息所致病。缺氧缺血后发生的病理生理过程是多重发病机制交互作用的共同结果，如脑血流动力学改变，代谢异常，自由基损伤，细胞凋亡等。早期典型的病理改变过程是脑水肿，继之神经元坏死，直至脑组织发生萎缩或液化形成孔洞、囊腔。该病主要发生在足月儿，是指分娩前后缺氧造成的病变过程。但从广义上讲，缺氧可发生在孕期各阶段，胎儿、早产儿同样会发生类似的病变过程。因此，也有缺氧缺血性脑损伤(hypoxic-ischemicbraindamage，HIBD)之称。

缺氧缺血性脑病超声诊断的基础是该病的病理变化过程，超声检查目的是在活体上直观地显示脑损伤的程度及病情演变过程。

一、脑水肿的超声诊断

脑水肿是缺氧缺血性脑病早期特征性的病理改变，本质是细胞内外水分增加，脑容积增大，在超声影像上可从以下方面观察脑水肿的有无与程度：

1．脑实质回声脑水肿时超声影像变化是脑实质回声增强，轻时局限于脑室周围白质，重时高回声范围扩大，波及皮质下、皮质，甚至可以弥漫于双侧脑半球，包括丘脑、基底核区域。脑实质回声越强，提示神经元损伤越重。虽然回声的强度可通过灰度测定予以定量，但通常是定性描述，以脉络丛的回声强度作为参照物，当回声强度低于脉络丛，水肿可恢复的可能性较大，而异常的高回声与脉络丛等同时，脑水肿完全恢复的可能性较小，预示有可能遗留脑结构的异常。由于脑水肿时脑实质广泛性回声增强，使脑整体结构模糊，清晰度降低，甚至脑的正常结构在影像上消失，脑血管搏动减弱。回声增强程度较轻时，脑结构仍可辨认。

2．脑室变化脑室是充满脑脊液的腔隙性结构，在脑水肿脑容积增加时，与颅骨相比，脑室更易受挤压而变窄。新生儿脑水肿时在超声的冠、矢状面均可探及。在冠状面检查时发现侧脑室前角及第3脑室边界模糊难辨。脉络丛周围无回声的侧脑室带消失，脑室旁回声异常增强，脑室边界模糊不清。在矢状面检查时常见脑室窄如缝隙，有压抑感。这些影像上的改变早于临床常观察的前囟、颅缝的变化，故超声可先于临床发现缺氧后脑水肿的发生，并从脑室的变化，推测脑水肿的程度。

3．脑水肿的时间因病情程度不同，脑水肿的出现、消退时间也不同。一般于发病后数小时即可出现，病情越重，出现越早。轻度缺氧缺血性脑病3天内水肿基本消失，中度以上脑病在3～4天时脑水肿最重，在治疗基础上，部分患儿7～10天左右恢复，与临床症状演变过程相符。另一部分患儿脑水肿不能完全逆转，在临床上常被划分为重度脑病。

二、神经元广泛坏死的征象

根据病理学的研究，脑细胞损伤后组织水肿一般持续1周左右，若水肿不能完全，恢复，继而发生组织坏死。尽管超声检查不像在显微镜下直接观察细胞结构形态的病理变化，但在原有严重脑水肿的基础上，仍可发现一些神经元坏死的征象，在病变持续7～10天后，高回声仍不消退，应视为脑水肿后的不可逆神经元广泛坏死，并逐渐钙化的表现，当然也不排除其中有细胞凋亡现象。其特点是：①双侧脑半球高回声持续不退，但很不均匀，甚至形成散在分布的粗大颗粒、点片状高回声。②脑室重现，恢复至正常大小。

神经元坏死的超声影像一般在中度偏重和重度缺氧缺血性脑病的患儿中才会出现，是继急性脑水肿之后最早表现出的脑损伤后遗改变。为探讨早期预测围产期缺氧缺血性脑损伤小儿远期神经系统预后的方法，我们作过5年病例的回顾性总结(2000)，从神经发育的结局分析新生儿早期的临床及脑结构、脑功能的改变特征，结果发现，在有神经系统后遗症的小儿中，88％病例在10天后仍存在影像学异常，其中很值得注意的就是超声影像上双侧脑半球广泛的不均匀的高回声。由此可见，这一影像特征对估价预后及早期干预都是有参考价值的。

三、脑萎缩性改变

各种原因造成的较严重的神经元损伤，未达到集中的、大片完全坏死、液化的程度，最终结局往往以萎缩形式出现。因萎缩程度及分布不同，可分为：

1．全脑性萎缩继发于严重、广泛的围产期缺氧缺血性脑损伤。超声可在病变1个月左右发现异常，典型的表现是：①脑容积缩小；②脑裂、脑外间隙变宽，额、颞、顶叶脑外间隙及前纵裂最易探及；③脑回密集，脑沟加深，其底部与脑室间距离缩短。超声检查的优点是可以先于临床发现异常，因这样的小儿一般在2个月以后才表现出颅形改变，头围增长缓慢，前囟早闭，颅缝重叠。在此需注意，部分婴儿在脑发育阶段，由于颅骨发育相对较快，与脑容积增大不匹配，可以出现一过性脑外间隙增宽，有人称之为外部性脑积水，数月后自然恢复。这些小儿脑实质容积在正常范围，无围产期脑损伤的病史，也不会出现脑萎缩的临床表现，属发育过程中的正常现象，切不可片面诊断为脑萎缩，宜通过随访，动态观察后再下结论。另外，在严重脱水，营养不良，小于胎龄儿(SGA)等一些疾病状态的小儿，超声检查有时也会发现脑沟回密集，随临床病症好转，超声影像恢复正常，应与脑萎缩鉴别。

2．中央性脑萎缩指脑萎缩性病变发生在脑的中心部位，由于脑室周围神经组织损伤所致，时常与脑整体性脑萎缩同时存在，也可单独存在。中央性脑萎缩临床上难以察觉，超声检查对此类病变敏感性较高，可以明确诊断，主要是侧脑室形态的改变。影像特点是：①脑室轻～中度扩大；②脑室不规则变形；③双侧不对称。中央性脑萎缩的超声诊断时间同样在1个月左右即可作出。应注意与梗阻性脑积水鉴别。其本质性区别为，中央性脑萎缩是脑室周围脑组织损伤后萎缩，脑室受牵拉而被动变形，所以脑室扩大是轻度的，不对称的，内部张力不高。而后者是梗阻所致，脑脊液循环受阻，积于脑室内，双侧脑室基本是对称性扩张，有张力感。另外，脑室内出血后，也会有不同程度的脑室扩大，常局限于后角部位，且有出血迹象，不难鉴别。

在对缺氧缺血}生脑病患儿近远期诊治过程中，我们观察到脑损伤后脑沟回的超声影像改变特点，曾对颅脑超声在围产期缺氧性脑损伤后萎缩性改变的诊断价值作过一些探讨(1998)，经对3个月的小婴儿颅脑超声观察，发现在有围产期缺氧史的小儿中，脑沟回形态异常改变的发生率高于无缺氧史的小儿(82．6l％及11．32％)，不同层面的脑纵裂宽度在两组小儿间也存在差异显著性。

四、囊肿性改变

此类改变是脑损伤后最严重的结局，意味成片神经元完全坏死、崩解，形成液化灶，有人称之为“孔洞脑”。在围产期缺氧性脑损伤的预后影响因素分析(1995)、围产期脑损伤小儿康复治疗效果及相关因素研究(2003)等不同角度的总结中，均可看出这种病理结局的严重后果。

囊腔性改变的超声特点为：①囊腔出现时间：在严重的缺氧缺血性脑病不可逆的脑水肿后3～4周，超声检查方可见典型的液化灶；②囊腔部位：常是多灶性，难以计数，可存在于各个不同的脑区，脑病越重，囊腔分布越广泛，所占区域也越大；③囊腔形态：缺氧后所形成的囊腔大小不等，大者可占据大片脑区，有完整的囊壁，也可与脑室相通。极小者直径1～2mm，甚至难以清晰辨认，故无囊壁而言。囊腔中央部位呈不均匀的低回声或无回声，且低回声最终会被无回声所代替，有时囊中可见纤维状高回声。这些囊腔周边往往见不规则的高回声环绕；④结局：随小儿脑的继续发育，脑容积增加，较小的囊腔可在3～4个月后因受脑组织的挤压或胶质细胞增生而消失，超声检查不见原有病灶。但较大的液化灶，则不消失，永存于脑中，无特殊情况，也不会变大，不增加张力。

参考文献

[1]刘海燕,刘素云,汤纾,郑美玉.新生儿缺氧缺血性脑病B超与CT检查对照分析[J];中国实用儿科杂志;1990年02期.