浅谈胸部损伤患者的外科护理

浅谈胸部损伤患者的外科护理

齐微微何海英辛媛媛催醒梅王艳红

齐微微何海英辛媛媛催醒梅王艳红(黑龙江省鸡西市人民医院158100)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0290-03

【摘要】目的讨论胸部损伤患者的外科护理。方法配合治疗进行护理。结论多根多处肋骨骨折病人，应配合医师立即用大棉垫加压包扎以固定浮动胸壁、减轻反常呼吸运动。对严重的浮动胸壁要协助医师行牵引固定，以维持正常呼吸功能，促使伤侧肺膨胀。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时行辅助呼吸以改善呼吸功能。严密观察生命体征每1～2h1次，并注意意识状态、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕复合伤。

【关键词】胸部损伤外科护理

胸部是身体暴露较大的部分，其内又有生命的重要器官，易受外伤，且极严重，据统计，胸部损伤约占全身创伤的25%，常伴其他部位或器官的同时损伤。下面将胸部损伤患者常见的几种情况的护理措施汇报如下。

1低效性呼吸型态

低效性呼吸与损伤所致疼痛、连枷胸、气胸、血胸、肺挫裂伤和血液及分泌物堵塞气管、支气管等因素有关。

1.1预期目标呼吸运动正常，缺氧改善，生命体征平稳。

1.2护理措施

1.2.1急救措施

(1)多根多处肋骨骨折病人，应配合医师立即用大棉垫加压包扎以固定浮动胸壁、减轻反常呼吸运动。对严重的浮动胸壁要协助医师行牵引固定，以维持正常呼吸功能，促使伤侧肺膨胀。

(2)闭合性气胸，胸膜腔大量积气者，应行胸穿抽气，或协助医师安置胸膜腔闭式引流。

(3)开放性气胸，立即用敷料等在深吸气末封闭伤口，使其变为闭合性气胸，避免纵隔扑动，然后协助医师清创和安置胸膜腔闭式引流。

(4)张力性气胸，立即在锁骨中线第二肋间插针排气，协助医师安置胸膜腔闭式引流，此措施可以降低胸膜腔压，减轻肺受压，改善呼吸和循环功能。

(5)对疑有心脏损伤的病人，应协助医师立即行胸穿和心包穿刺以明确诊断，同时作好手术止血的准备。

1.2.2保持呼吸道通畅及时清除呼吸道异物、血液及分泌物。气道内血液、分泌物、异物淤积使肺膨胀不全，易造成感染甚至窒息。首先应鼓励和协助病人有效咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出时，应用祛痰药以及超声雾化或氧气雾化吸入。胸痛明显限制呼吸运动者，给予止痛剂，严重呼吸道分泌物潴留和有误吸的病人，采用鼻导管深部吸痰或支气管镜下吸痰，及时清除分泌物和吸入物，必要时行气管切开辅助呼吸。

1.2.3严密观察呼吸节律、频率、缺氧症状，如病人出现呼吸困难、紫绀等，应予以吸氧，吸氧量2～4L/min。

1.2.4脉搏、血压平稳病人，置半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流，还可以减轻伤口疼痛。

1.2.5行胸穿或胸腔闭式引流术病人，按胸穿或胸腔闭式引流常规护理。

1.2.6建立静脉通道，按医嘱给予补液、输血及抗感染等治疗。

1.2.7痰中带血，提示为轻度肺、支气管损伤，病人经安静休息多可自行愈合。咯血或咯大量泡沫样血痰、呼吸困难加重、胸腔闭式引流有大量气体溢出，提示肺、支气管损伤严重，须加强心肺护理、稳定情绪，鼓励病人咯出支气管内积血，以免堵塞呼吸道致肺不张。咯血量较大者，应协助病人行体位引流，以防窒息，并积极作好剖胸探查修补裂口的准备。

2心输出量减少

心输出量减少与损伤性血胸胸腔大量积血或活动性出血有关。

2.1预期目标脉搏、血压与呼吸基本正常。

2.2护理措施

2.2.1保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时行辅助呼吸以改善呼吸功能。

2.2.2严密监测血压、脉搏、呼吸、心电图等的变化，备好穿刺吸引针、注射器及小手术包，并做好随时开胸探查的准备。对疑有心脏压塞的病人，应配合医师快速施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，以解除急性心脏压塞，并尽快施行剖胸探查术，术前以快速大量输血为主，其他抗休克措施为辅。如刺入心脏的致伤物尚留存在胸壁，剖胸前不宜急于拔除

2.2.3病人出现烦躁、口渴、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降等休克症状时，应加强护理，了解休克的原因，及时报告医师处理；同时，置病人仰卧中凹位，建立两个以上的静脉通路，补充血容量，维持体液平衡，并监测中心静脉压。

2.2.4胸膜腔积血使胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷和纵隔移向健侧，影响呼吸和循环功能，所以，对血胸病人应反复行胸部体检和X射线摄片，了解血胸的变化；凡中量以上的血胸，应协助医师进行胸穿抽血或胸腔闭式引流，并维持胸膜腔闭式引流的效能。

2.2.5密切观察病人有无活动性出血，凡有以下临床征象者，应立即报告医师，并积极做好剖胸探查止血术的准备。

(1)经补充血容量和抗休克治疗后，病情仍不稳定或继续恶化。

(2)脉搏逐渐增快，血压持续下降或先回升后又迅速下降。

(3)血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容进行性下降。

(4)胸穿抽出血很快凝固或因血凝固抽不出血液，X射线提示胸膜腔阴影继续增大。

(5)胸腔闭式引流血液≥200ml/h，并持续2～3h以上。

3有肺不张或胸腔感染的危险

肺不张或胸腔感染与胸腔积血积液、分泌物阻塞呼吸道、胸腔穿刺引流失效等因素有关。

3.1预期目标体温、呼吸正常，呼吸道健康。

3.2护理措施

3.2.1保持呼吸道通畅，有助于促进肺复张和预防呼吸道感染。

3.2.2对气胸、血胸病人，应协助医师行胸穿或胸腔闭式引流；及时加压包扎或牵引固定浮动胸壁，以减轻或消除反常呼吸运动，可改善呼吸和循环，减少肺部并发症的发生。胸穿或胸腔闭式引流术中，应严格无菌操作以避免细菌污染胸腔；胸腔闭式引流术后，应保持伤口敷料清洁干燥和引流的有效性，严防引流液逆流造成胸腔感染。

3.2.3开放性胸部损伤或血胸病人易发生胸内感染，要严密观察体温的变化，每4h测体温1次，配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，防止伤口感染。高热病人，给予物理或药物降温。病人出现寒战、发热、头痛、头晕、疲倦等中毒症状，血象示白细胞升高，胸穿抽出血性混浊液并查见脓细胞，提示血胸已继发感染形成脓胸，更应保持胸腔引流的有效性，必要时将胸穿抽出物作细菌培养和药敏试验，并可向胸腔内注入抗生素。

3.2.4病人因伤口疼痛和带有各种管道，生活自理能力下降，应关心体贴病人，根据病人需要做好生活护理，指导和协助病人床上大小便、进行肢体和肺功能锻炼，鼓励病人早期下床活动，有助于改善呼吸和促进血循环；还可以增强胃肠蠕动促进食欲，增强体质利于康复。

3.2.5应用抗生素，防治感染。

4有胸腔闭式引流效能降低的危险

胸腔闭式引流效能降低与胸导管脱落、漏气、堵塞、位置不当或缺乏相关护理知识等因素有关。

4.1预期目标引流装置稳妥、引流通畅、呼吸平稳，拔管后呼吸正常、呼吸道健康。

4.2护理措施

4.2.1胸穿术后护理。

(1)嘱病人静卧休息2h，可取半卧位，以利减轻疼痛和改善呼吸。

(2)向病人说明可能出现的不适，观察胸部压迫症状有无改善、胸痛的程度及有无憋气等症状，防止并发气胸或原有气胸加重。

4.2.2胸腔闭式引流术后护理

(1)保持管道的密闭和无菌检查引流装置各部分功能是否完好，保持管道连接处衔接牢固、密封，使水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm并始终保持直立。更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔，严格无菌操作，防止感染。

(2)安置有效体位病人生命体征平稳后，应置半卧位，有利于呼吸和引流。鼓励病人深呼吸、咳嗽，利于积气、积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。

(3)维持引流通畅保持水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，每30～60min1次，防止其受压、扭曲、阻塞。观察引流管是否不断有气体或液体排出及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动(正常水柱上下波动4～6cm)，必要时请病人深呼吸或咳嗽。

(4)妥善固定妥善固定引流管于床旁，运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。如引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医师进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，按无菌操作更换整个装置。

(5)观察记录注意观察引流液的量、性状、水柱波动范围及有无气体排出并准确记录。每日用无菌生理盐水更换引流液，并作好标记，便于观察引流量。

(6)拔管2～3d后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液<50ml，脓液<10ml，X射线胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难即可拔管，方法：嘱病人先深吸一口气后屏气拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎1d。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第2日更换敷料。

参考文献

[1]周泽强,杨径,韩庆,杨峰.心脏穿透伤的诊断和紧急处理[J].中国急救医学,2004,24(8):639.

[2]周金凤.516例胸部损伤病人的护理要点《中国乡村医药》2001年第8卷第4期.