胎盘早剥的超声表现及临床价值

胎盘早剥的超声表现及临床价值

汪丽秀

汪丽秀

（浙江大学医学院附属妇产科医院超声科浙江杭州310006）

【摘要】目的：探讨胎盘早剥超声声像图特点并总结临床价值。方法：回顾性分析了2010年1月～2015年1月我院手术及超声均确诊收治的胎盘早剥58例。结果：超声诊断胎盘早剥58例，11例胎盘与宫壁间暗区。10例胎盘与宫壁间肿物。28例胎盘边缘长形索状肿物，或者胎盘与宫壁间凸向羊膜腔肿物。6例胎盘异常增厚。3例羊水区内见散在漂浮小光点。结论：超声检查在临床评价胎盘早剥具有重要临床价值，对降低母婴围产期病死率具有重要临床价值。

【关键词】胎盘早剥；超声诊断

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0112-04

UltrasoundCharacteristicsandSignificanceinAbruptioPlacentae

WangLixiu

DepartmentofUltrasound,ObstetricsandGynecologyhospitalaffiliatedtozhejianguniversity,ZhejiangHangzhou310006.

【Abstract】ObjectiveToexplorethefeatureoftheultrasonographicappearancesofplacentalabruptureandpossiblereasonsofmisseddiagnosis.Methods58casesofatypicalplacentalabrupturewerescannedbytransabdominalcolorDopplerultrasonographytoobservetheechoofretroplacental,introplacentalregion,andthethicknessoftheplacenta.Results58casesofplacentalabruptionarediscoveredintheultrasonicdiagnosis,aswellas:Elevencasesofanechoicretroplacentalregion;Tencasesofthemassbetweentheplacentaandpalacewall;TwentyEightcasesofplacentaledgelongfunicularneoplasm,orbetweenmembranesandpalacewallprotrudingintotheamnioticcavityleadedtoafluidorlowecho;Sixcasesofabnormalthickeningoftheplacenta.Threecasesofamnioticfluidzonescatteringinthefloatingsmallpointsoflight.ConclusionsUltrasoundhasimportantclinicalvalueintheclinicalevaluationofplacentalabruption,hasimportantclinicalvaluetoreducematernalandinfantperinatalmortality.

【Keywords】Placentalabruption;Ultrasonicdiagnosis

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离，即胎盘早剥。部分胎盘早剥患者临床表现典型，易被发现识别，多不需超声检查协助诊断。而不典型胎盘早剥往往因剥离部位、范围，不同病理时期，患者病情复杂多样，变化快，或临床表现差异大，超声图像不典型等，易与子宫收缩，子宫腺肌病、胎盘病变等声像图表现混淆，发生漏误诊。本文对58例胎盘早剥患者超声声像图特点及漏诊原因分析。

1.资料与方法

1.1研究对象

2013年1月至2015年1月以停经20周后阴道出血、阴道流液等急诊来我院就诊的超声及临床均确诊胎盘早剥患者58例，年龄20～40岁，术前腹部彩色多普勒超声检查提示胎盘与子宫壁之间异常回声、胎盘回声异常58例。

1.2仪器与方法

采用GEVoluson730Expert、GElogic7彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3～5MHz，常规腹部超声检查观察胎盘位置、附着部位、形态、厚径、实质内回声及血流情况、胎盘母体面与子宫肌壁间有无异常回声及血流情况，胎盘边缘回声，测量脐动脉血流及胎心率，观察羊水量及羊水内透声。

2.结果

58例胎盘早剥患者超声及临床表现：11例胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，内未探及血流信号。临床可见阴道少量血性羊水，产后检查胎盘母体面有血凝块。(图1)10例胎盘与宫壁间可见肿物，为中等密度光团回声，与肌层分界清，内无血流信号。临床可见少量阴道出血，流液产后检查胎盘母体面有机化血凝块。（图2）28例胎盘边缘长型索状肿物，或胎膜与宫壁间见凸向羊膜腔内肿物，呈液性区或低回声，临床可见少量阴道出血及血性羊水，可见散在强光点回声，产后检查胎盘分为胎盘边缘血窦破裂出血，胎膜下血块附着。（图3、4、5）6例胎盘增厚，胎盘与宫壁间未见异常回声，胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强。临床表现当胎盘后血肿与胎盘界限不清时，仅表现胎盘增厚，产后检查胎盘母面有大面积血凝块压迹。(图6、7)3例羊水区可见散在漂浮小光点，由血性羊水所致。超声检查可显示胎儿心脏有无搏动，以了解胎儿的存活情况。当剥离面积大时，又出血时，胎儿因缺氧而无心脏搏动。临床自觉腹痛，胎动减少[1]。(图8)

3.讨论

3.1胎盘早剥的类型有两类，其临床表现如下

3.1.1轻型以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状为较多量的阴道出血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查：子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性血凝块及压迹得以确诊。

3.1.2重型常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛。疼痛程度与胎盘后积血多少呈相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显。子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。如剥离面超过胎盘面积的1/2，由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常与凝血功能障碍[2]。

3.1.3此次对58例胎盘早剥的研究发现38例中都有出血，除了出大量新鲜血，还有排出血凝块及少量新鲜出血。16例有死胎。5例陈旧性血块。29例术后胎盘表面血凝块压迹，包括新鲜及陈旧性血凝块压迹。9例羊水血性，2例血压高，7例出现腹痛，包括持续性及间歇性腹痛。还出现2例子宫卒中。可见胎盘早剥越是严重越要根据临床表现早日确诊，而光有临床表现是不够的，超声无创伤、无痛苦、快捷、可以反复进行，在产科方面得到广泛的应用，且胎盘早剥的诊断准确率明显提高。同时不要过分依赖B超检查，重视胎心异常的患者

B超诊断胎盘早剥有一定局限性，这是因为：①轻型者，胎盘血肿小，难以观察；②胎盘位于后壁，技术难度大；③急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨；④易与胎盘血管瘤等混淆⑤仪器分辨率及B超医生的诊断水平等有关。多数胎盘早剥会出现胎心改变，所以对于胎心异常的患者一定要积极处理，寻找原因，勿延误时机[3]。

3.2胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘附着处剥离。根据病情分为3度。分娩期以外出血为主，胎盘剥离面积小，贫血体征不明显，常无腹痛或腹痛轻微，称为Ⅰ度。剥离面积1/3左右，常有突然发生的腰酸、腰背痛或持续性腹痛，疼痛的程度与胎盘后积血量成正比,称为Ⅱ度。胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2，临床表现Ⅱ度加重称为Ⅲ度。

3.3通过以上分析，总结胎盘早剥的超声表现如下：1、胎盘显性剥离的话，一般形态无变化。一般超声难以诊断。2、隐性剥离的情况下，受剥离部位受积聚血液的影响，胎盘剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔方向膨出，胎盘厚度大于5cm。（图1）3、胎盘与子宫壁之间形成血肿内部回声杂乱，可以表现强回声、等回声、无回声，是随胎盘剥离出血时间的不同而表现为多种形式的声像图。（图2、3、4）4、若血液破入羊膜腔，会引起羊水透声差，可见漂浮的低回声光点及团块。（图5）5、胎盘剥离面积大，会出现胎心减慢甚至胎死宫内。胎盘边缘是最常见的胎盘剥离部位，常有离开胎盘边缘的离心性扩展[4]。（图6）

4.临床价值

胎盘早剥指胎盘在分娩前从子宫壁脱离，是孕产妇严重并发症。胎盘早剥在妊娠中的发病率约1%，而子宫内胎儿的发病率或新生儿死亡率报道在20%～40%之间[5]。弥漫性血管内凝血在胎盘早剥的发病率在10%左右。由于胎盘早剥造成弥漫性血管内凝血的发生率高于胎儿死亡病例。高浓度的纤维蛋白下降及凝血因子减少发生在30%的胎盘早剥病例中[6]。因此超声检查对胎盘早剥诊断具有重要临床价值。目前超声检查是唯一评估胎盘早剥准确实用的方法。

胎盘早剥的诊断，首先了解病史及体格检查，辅助检查方面B超是首选的方法，既安全，简便，不需特殊的准备，又无创伤。其检查的准确率的高或者低，主要注意以下几点：1、胎盘剥离的面积大小，面积大，易确诊，面积小，又无症状，易漏诊。2、胎盘的部位：前壁胎盘检出率多，后壁胎盘易被胎儿驱体重叠，超声远场分辨率差，往往不易确诊。3、仪器的分辨及操作者的经验亦是检出率高或者低的主要因素。超声确诊胎盘早剥的程度，可给临床医师提供可靠的治疗依据，若剥离面大，病情危重，则需立即终止妊娠，抢救孕妇及胎儿的生命，以孕妇为重。若剥离面小，胎儿又未成熟，则需住院作期待治疗[1]。

总之产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大帮助。B超检出率的高低与胎盘附着部分、剥离面的大小及技术操作的仔细程度及仪器分辨力高低有关。声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。妊娠晚期避免胎盘早剥诱发因素尽量避免胎盘早剥的发生，规律产检有利于及时发现胎盘早剥，根据患者症状、体征以及B超结果尽早做出诊断，以便及时处理。一旦发现胎盘早剥应尽快终止妊娠，并同时进行各项抢救措施。总之，尽早确诊胎盘早剥，可有效降低胎盘早剥给孕产妇、围生儿带来的灾难性后果，改善母儿围产期预后，提高母婴生命质量。

【参考文献】

[1]王纯正主编.超声诊断学.第2版，北京：人民卫生出版社，1999:446—448.

[2]丰有吉主编.妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2010.7:117—120.

[3]邱会英，孙鲁芳，沙洁.28例妊娠晚期及分娩期胎盘早剥的临床分析.黑龙江医药，2011,(24)1.

[4]李胜利主编.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2012.10:541—543.

[5]SaftlasAF,OlsonDR,AtrashHK,RochatR,RowleyD:Nationaltrendsintheincidenceofabruptioplacentae,1979–1987.ObstetGynecol1991,78:1081–1086.

[6]GreenJ:PlacentalAbnormalities:PlacentaPreviaandAbruptionPlacentae.Philadelphia:Saunders;1994.