ICU机械通气患者的集束化镇静护理

ICU机械通气患者的集束化镇静护理

张雨诗

常州市第三人民医院213000

ICU机械通气患者由于恐惧、紧张，气管插管、气管切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应，进行呼吸机治疗时易发生人机对抗，患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合，以及自主呼吸与呼吸机不协调，部分患者因此自行拔除气管插管、动静脉置管和各种引流管等，造成创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难的情况发生而危及生命[1]。因此，镇静治疗已经是ICU一种重要的治疗手段，而相应的护理也成为ICU日常护理工作中重要的组成部分。集束化干预是一种基于循证医学方法，分析归纳相关有效处置方式，并进行科学整合后集中性的干预措施，每一项即从属集束措施也具有相对独立性，将其应用于ICU机械通气的患者中，在镇静治疗的过程中，严密观察病情变化，加强安全护理，能有效防止意外和并发症的发生。

1资料与方法

1.1我科自2014年8月—2015年10月共收治机械通气患者85例，其中男性48例，女性37例，年龄21—86岁。所有患者ICU治疗时间及镇静时间均超过48h，且家属及受试者知情同意；排除认知障碍者，严重肝、心、肾功能不全者及高血压危象、心肌缺血者。患者（APACHEII）

（18.61±4.72）分。

1.2方法美国重症医学会（ACCM）危重症患者持续使用镇静镇痛治疗指南（2002版）指出，使用咪达唑仑（力月西）和异丙酚等镇静药物和一定的镇静方式，使患者保持安全和舒适是ICU治疗中最基本的环节。使用标准化镇静给药方案，对ICU护士进行标准化镇静护理给药方案统一培训。教会其进行正确的评估，并按照标准化给药流程图计算初始给药速度及调整剂量。每日由医生根据患者情况设定镇静目标并填于镇静记录单；护士使用Ramsay镇静评分表（RASS）每４小时对患者进行镇静评估，并根据评估结果及患者病情进行泵速调整，并记录于镇静记录单，当评分与镇静目标不符合时按照标准化给药流程图对药物剂量进行调整并记录于镇静记录单。如患者病情需要随时评估，按标准调整剂量，随时记录；在保证镇静目标的基础上按照标准化给药流程图每日减少药物用量。在实施过程中动态调整以不断完善方案。科室质量控制员不断对实施情况进行监控，根据实施中存在的问题进行针对性整改。

1.3评价标准RASS评分表。该评分表分为６级，分别反映３个层次的清醒状态和３个层次的睡眠状态。１分代表“焦虑、躁动不安”，２分代表“配合、有定向力、安静”，３分代表“对指令有反应”，４分代表“嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷”，５分代表“嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝”，６分代表“嗜睡，无任何反应”。评估者根据患者的状态选取相应的分值，得分越高说明镇静越深。

2集束化镇静护理

2.1镇静药物的选择我科常选用咪达唑仑、枸橼酸芬太尼和丙泊酚镇静治疗。咪达唑仑属于苯二氮卓类药，能够作用于人类大脑细胞的苯二氮卓类受体，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，同时还具有刺激性小，作用时间短，疗效强，对循环和呼吸抑制轻微等独特的特点，本身虽无镇痛作用，但可增强其他镇痛药物的镇痛作用。枸橼酸芬太尼是人工合成的阿片类受体激动剂，镇痛效果是吗啡的100—180倍，且作用时间短，排泄快，代谢产物无活性和毒性，不良反应少，对血流动力学影响轻微，且不影响心肌收缩[2]。丙泊酚的作用特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静程度呈剂量依赖性，镇静深度易控制，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用[3]。药物选择注意根据病情而定。

2.2集束化镇静的评估与监测参与集束化镇静的护理人员必须经过专业化培训，熟练掌握镇静和疼痛的评估方法（本科室要求Ｒamsay镇静评分法和数字评分疼痛评估法），对患者作出药物使用的个体化评价。通常认为机械通气患者Ｒamsay镇静评分3—4分是较理想的镇静水平，其表现为患者对指令有反应，嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷，如能维持这一镇静水平，在终止镇静剂治疗后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。镇静期间每隔2—4h对患者进行镇静评估，填写镇静评估表，以调整镇静剂泵用量达目标镇静水平，并严密做好护理交接班及记录。

2.3实施每日唤醒计划具体为每天上午9：00，暂停所有镇静药物，呼唤患者，注意观察患者瞳孔、表情、意识状态、肢体活动及对光反射，严密监测患者心率、血氧饱和度及脉搏等指标变化，然后，遵医嘱及时调整镇静药物剂量，切实做到个体化用药。此外，唤醒期间还应行自主呼吸实验，并检查呼吸机参数、使用模式、工作状态及人机协调性等等。

2.4气道管理尤为重要保持呼吸道通畅患者应用镇静药物后呼吸道纤毛运动减弱，肺的自洁能力降低，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会[4]。因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅很重要。保持室内空气新鲜，温湿度适宜。排除疾病禁忌患者的床头抬高，定时翻身、叩背，做好胸部物理疗法，促进呼吸道分泌物排出，预防肺部并发症。加强气道湿化，及时清理呼吸道的分泌物，必要时可应用纤维支气管镜吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时严格进行无菌操作。。

2.5谵妄护理谵妄是镇痛、镇静药物的常见不良反应。ICU机械通气患者谵妄发生率高达60%—80%，因缺乏有效监测、管理办法，75%左右的谵妄不能被早期识别、处理，严重影响患者预后[5]。应定期评估患者谵妄状态，并采用积极、有效的干预举措。早期运动及锻炼ICU获得型肌无力发生率达25%-60%［6］。应用镇静药物后，患者活动量减少，肌无力发生率进一步增加。应被动增加患者的活动量，由被动到主动，由卧位到坐位的原则，循序渐进的指导及协助患者进行运动，可促进患者康复。

3综述所述

镇静治疗已经成为ICU机械通气患者治疗过程必不可少的手段，也对我们护理人员提出了更高的要求。护理措施是否安全有效落实是患者能否最大程度康复的关键因素之一。镇静治疗过程中，护理人员应患者加强病情观察，及时监测镇静水平，重视呼吸道管理，实施每日唤醒计划，做好基础护理，及时、准确调节镇静药物的用量，以最小的药物剂量，达到最佳的镇静效果。

参考文献：

[1]黎艳欢.COPD机械通气患者应用镇静治疗的安全护理[J].当代护士，2009（1）：9-10.

[2]陈淑云，陆宇翔.ICU机械通气患者的镇静镇痛治疗观察[J].中国实用医药，2008，3（28）：87-88.

[3]武欣，谷涌泉.丙泊酚和咪达唑仑在ICU机械通气镇静治疗中的作用比较[J].河北医科大学学报，2008，29（5）：691-693.

[4]陆春香，黄建萍，陈缨.机械通气患者镇静镇痛治疗的护理[J].护理学杂志，2008，23（19）：11.

[5]侯丽，何蕾，朱红娟，等.ICU机械通气患者实施程序化镇静的效果观察及护理.中华全科医学，2013，11（4）：647-648.

[6]冯洁惠，高春华，徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价.中华护理杂志，2012，47（7）：599-602.