76例闭合性肝外伤体会

76例闭合性肝外伤体会

宋扬

肝外伤我国以钝性为主，车祸为首要原因，高空作业也使肝损伤增加。肝外伤早期诊断并不难，有右上腹或右下胸外伤史，右侧8-10肋骨骨折或胸壁挫伤体征，伤后脉搏增快，血压下降以及不同程度腹膜刺激症等，均提示肝外伤诊断。我院自2001年12月～2007年12月共收治外伤性肝破裂83例，其中闭合性肝外伤76例，治愈65例，死亡11例，治愈率85.5%。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料76例患者中，男50例，女16例，20岁以下20例，21～40岁25例，41岁以上21例。

1.2致伤原因撞击伤22例，坠跌伤10例，挤压伤24例，砸伤8伤，刺伤7例，其他5例。其中50%以上由于车祸致伤。其中开放性肝破裂7例，闭合性肝破裂91.56。

1.3受伤部位右胸腹部9例，右季肋部22例，右腰背部10例，右上腹部30例，右胸部3例，臀部坐地伤2例。

1.4损伤程度包膜下血肿6例，单纯性肝裂伤44例，星芒状挫裂伤16例，碎裂伤10例，伴有合并伤33例，计21种

合并伤，以肋骨、脾、肺、肾合并伤多见。

1.5受伤距手术时间1～3h29例，死亡4例，3～8h27例，死亡5例，8～24h16例及24h以上4例，无死亡。

1.6出血量出血量在2000ml以内者50例，死亡2例;2000～3000ml10例，死亡2例，3000ml以上16例，死亡3例。

1.7术中输血量10例未输血，输血400～800m40例，1000～2000ml11例，2400～3000m15例。

1.8症状与体征右上腹压痛及反跳痛56例，腹肌紧张55例，右上腹及右下胸壁压痛36例，出血性休克42例，腹腔穿刺72例，69例阳性，阳性率95.83%。

1.9手术方式本组76例，手术治愈70例，其中1例初期术后并发胆道出血，经再次手术治愈。1例术后第七天因麻痹性肠梗阻误诊为机械性肠梗阻而剖腹探查肠管减压，另1例为6岁患儿术后21天因合并胰腺假性囊肿行外引流术，均愈。76例手术方式如下:术中未处理2例，穿刺抽吸1例，止血粉及明胶海绵填塞压迫13例，单纯缝合16例，海绵填塞加缝合

18例，大网膜填塞缝合14例，海绵加网膜填塞加缝合6例，肝动脉结扎1例，清创及肝部分切除1例，肝叶大部分切除2例，右半肝切除1例，海绵网膜填塞加肠线结网包肝压迫止血1例。单纯性肝损伤43例，死亡3例，复合性肝损伤33例，死亡4例。

2治疗结果

治愈76例，死亡7例，死亡率9.2%，其中除3例直接死于肝损伤外，其余4例均因严重合并伤直接死亡。死于术后第13天并发胰瘘，腹腔感染，中毒性肝炎1例。手术中死亡5例，术后13天死亡1例。

3讨论

肝脏系体内多血管脏器，对缺氧耐受差，一旦肝实质损伤，由于周围缺乏有效支持组织出血不易自止，如损伤范围广泛大量出血可导致各种凝血因子:如纤维蛋白原，第Ⅴ因子的缺乏，可激发溶纤维蛋白现象。因而肝外伤特别是闭合性肝外伤的死亡率仍多于腹腔内其它脏器伤，多死于失血性休克和严重合并伤。因此，提高肝外伤治愈率的关键在于及时诊断，早期手术处理，迅速恢复血容量和有效地控制出血。现就有关肝外伤处理的几个问题讨论如下。

3.1及时诊断，早期手术肝外伤的诊断并不困难，本组凡符合下列症状及体征两项以上者可初步诊断，并确认有即刻剖腹探查指征:（1）有胸腹部，季肋部及有腰背部外伤史。（2）上腹部有明显压痛，反跳痛及肌紧张者。（3）创伤性出血性休克，经短期（1h内）抗休克处理不能纠正者。（4）经腹腔穿

刺发现不凝固血液者。

3.2根据我们初步实践经验，当血源不足时，利用自体肝血回输，确可及时纠正低血容量休克，降低死亡率。

3.3控制出血肝外伤止血方法虽多，但是每一种方法均有其局限性，不能适应各种类型的外伤，常需多种方法并用方能奏效。本组部分采用下列几种手术止血方式。（1）肝破裂深度在3cm以内者39例（51.3%），30例裂伤深度在1cm以内，其中1例手术探查时出血已止未处理，29例采用止血粉或明胶海绵填塞压迫止血。20例裂伤深度在1cm以上3cm以内，其中14例裂伤缘整齐，均采用单纯褥式缝合控制出血。另6例创缘挫裂缺损无法合拢者，均采用明胶海绵填塞加褥式缝合止血。我们对此类裂伤以控制出血为主，不能强求恢复肝脏外形，否则缝线割伤肝组织继发出血，反而弄巧成拙，治愈37例，6例死亡，直接死于严重合并伤。（2）肝裂伤深度在3～6cm16例（21.1%）。明胶海绵填塞附加缝合8例，其中1例右前后叶膈面交界处星芒状裂伤，深度5cm，术后15天并发胆道出血，1个月后再次手术行右肝部分切除，切除肝内10cm×6cm×5cm裂腔而治愈，该例初期处理时忽略肝中心爆炸伤，未予清创止血，以致肝内血液性胆汁集聚感染并发胆道出血。星芒状深在裂伤可累及Glisson系统并引起损伤部肝组织缺血，坏死，脱落，感染和继发出血。初期处理时必须清除毁损肝组织,控制出血并探清残腔大小,再酌情开放引流或填塞残腔缝合。