肝脓肿的超声诊断及鉴别诊断夏野

肝脓肿的超声诊断及鉴别诊断夏野

夏野

（黑龙江省漠河县人民医院165399）

摘要：肝脓肿为临床较常见的严重疾患，可分为细菌性和阿米巴性两种。该病诊断困难，病死率高。随着医学科学的飞速发展，肝脓肿的诊断技术有了很大提高，尤其是超声技术的普及应用，目前超声对肝脓肿的诊断已得到肯定，使肝脓肿能早期发现，早期治疗。

关键词：肝脓肿；超声诊断

细菌性肝脓肿临床较为常见，其常见致病菌为大肠埃希菌、葡萄球三叉链球菌等。细菌进入肝脏的主要途径包括①经肝门静脉系统：如由化脓性阑尾炎及二囊等引起；②经胆道系统：如由胆石症引起：③经肝动脉：如亚急性心内膜炎、骨髓炎等引起脓血症所致；④经淋巴系统：如胆囊炎或膈下脓肿所致。细菌侵入肝脏后引起炎症反应，多形成较小的脓肿，亦可融合成较大的脓腔。脓腔的中央为脓液和坏死组织，周围可有纤维组织包裹。孤立性肝脓肿多位于肝右叶，大小不等；多发者肝左、右叶均可发生。部分患者继发于肺炎、肠道炎症等全身其他部位的感染。但值得注意的是，由于目前抗生素应用广泛，许多肝脓肿临床症状不典型，仅表现为疲劳、乏力、低热和肝区不适。阿米巴肝脓肿是由于阿米巴的溶组织酶直接破坏肝细胞，以及阿米巴原虫大量繁殖阻塞肝静脉等，造成肝组织梗死形成较大脓腔。该脓肿以单发多见，常累及肝右叶。由于脓液是溶解和坏死的肝细胞碎片和血细胞．故呈棕褐色。病情较细菌性肝脓肿轻，但病程较长，以发热、肝区钝痛、食欲缺乏为主要表现。近年来随着国民生活水平的提高和卫生条件的改善，阿米巴肝脓肿的发病率有所下降。临床以细菌性肝脓肿多见。

1．细菌性肝脓肿

1.1典型肝脓肿：相当于脓肿形成期，此时脓肿大部分或全部液化。①二维超声：肝内单发或多发的类圆形占位病变，以多发常见，单发者多位于肝右叶，直径0．5～20CM；脓肿壁超声表现多样，边界可清晰或模糊，多数壁较厚，内壁不光整呈毛刺样高回声；脓肿内部为无回声区，伴密集点状碎屑回声及分层状液平面（图1A）。脓腔内的回声取决于脓肿液化坏死的程度，组织碎片的大小、多少及脓液的黏稠程度。当脓肿内含气体时，多表现为强回声，后方可伴声影及彗星尾征。间接征象：近膈顶的病灶可引起患侧膈肌运动受限，部分可并发胸腔积液（图2）或膈下脓肿等。脓肿较大或数目较多时，肝脏可弥漫性增大，下缘角变钝。②彩色多普勒超声：脓肿内无血流信号（图1B）。囊壁可检出血流信号，多呈动、静脉频谱，血流速度及阻力指数一般无特殊。③超声造影：常见的细菌性肝脓肿动脉期表现为周边环状高增强、内部可见无增强坏死区以及分隔样增强。动脉早期病灶邻近的肝叶或肝段可有楔形高增强，但迅速消退至等增强。门脉期脓肿消退为环状低增强，少数仍呈等或高增强。延迟期脓肿壁及内部分隔的增强进一步消退，病灶边界更加清楚。

1.2非典型肝脓肿

图1A肝脓肿

①早期肝脓肿：此时脓肿尚未液化，表现为实性低回声肿块。具有以下特点：a．无明确的脓肿壁回声；b．脓肿边缘可出现较宽的弱回声带，与周围组织分界欠清，中心由于坏死可呈高回声；c．脓肿后方回声增强；d．在短期内（1周左右）病灶的大小、内部回声发生明显改变。表现为病灶区增大，内部回声减弱或变为液性暗区。②肝脓肿愈合期（图1C、D）：a．脓肿暗区逐渐缩小，边界清楚或模糊；b．肉芽组织和纤维组织增生时，可形成边界不清的高回声团，或形成强回声瘢痕或钙化伴声影。③粟粒样肝脓肿：若脓腔太小，可仅表现为肝脏弥漫性增大，肝内回声不均匀增强，与其他肝脏弥漫性病变很难鉴别。脓腔稍大者则可在炎性的强回声肝实质中显示散在多发的小液性暗区。

二维超声显示肝实质内类圆形混合回声团（A，↑），边界欠清，囊壁厚薄不均，内壁欠光整，内部可见细弱密集点状回声，后方回声增强；CDFI显示内部未见明显血流信号（B，↑f）。治疗后复查，二维超声显示脓肿范围较前明显缩小（C，↑），边界欠清，内部暗区基本消失；CDFI显示脓肿内部未探及明显血流信号（D，↑）

图2肝脓肿反应性胸腔积液

肝脓肿患者，二维超声显示右侧胸腔无回声区

2阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿的超声表现与细菌性肝脓肿类似，但具有以下特点：①脓腔多较大，常位于肝脏的边缘部，以肝右叶近膈面多见，病变区域的肝脏局限性隆起。②脓肿壁厚，内壁不光滑，呈虫蚀状。③脓肿无回声内为细弱光点，提高增益后较易显示。④脓肿后方回声仅轻度增强。

3鉴别诊断

典型肝脓肿超声表现具有一定的特征，再结合临床资料，诊断并不困难。需与下列疾病鉴别诊断：

3.1肝脏恶性肿瘤

肝脓肿早期，表现为实性肿块，周围可出现低回声晕，与肝转移瘤类似；另外恶性肿瘤内部出现液化坏死并继发感染时，临床及超声表现也可与脓肿类似。但仔细分析，二者仍存在区别，肝脓肿早期，周围组织因炎症反应，多有充血、水肿，低回声晕环较厚，且与正常组织分界欠清；而转移瘤声晕表现为细环状，肿瘤与周围组织分界相对炎症反应更清楚一些。对于早期肝脓肿，动态观察病灶声像变化，有利于鉴别诊断。但对于某些诊断困难的病例，则应建议行超声引导下的细针活检病理确诊。

3.2肝脏其他病变

肝脓肿愈合后，由于瘢痕或钙化形成高回声或强回声团伴声影，可误认为肝内肿块或结石。此外，肝脓肿愈合时病灶缩小，可形成圆形无回声区，易误为囊肿。鉴别诊断主要依靠了解病史，必要时可做活检。

3.3阿米巴性与细菌性肝脓肿

因两者的治疗原则不同，故鉴别诊断重要。尽管在声像图上各有某些特点，但是特异性并不强，明确诊断需穿刺抽液进行病原学及组织学检测。

参考文献

[1]张龙方，姚克纯，王晓红，刘淑萍，吴迪.不典型肝脓肿超声诊断的应用（附32例分析）[J].医学影像学杂志，2007年04期

[2]晏丽.B超在细菌性肝脓肿诊断和治疗中的作用[J].四川医学，2009年07期

[3]邹建华，陈磊，郑起，林擎天.肝脓肿的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，2009年05期