结节性甲状腺肿26例外科治疗体会

结节性甲状腺肿26例外科治疗体会

张健

张健（江苏省句容市中医院212444）

【摘要】目的归纳总结结节性甲状腺肿手术治疗方法及外科治疗体会。方法对本院2005年6月～2009年3月所收治的26例结节性甲状腺肿患者的病历资料进行回顾性分析，归纳总结其手术方法及预后。结果本组病例根据病情均实施外科手术治疗。所有患者未出现出血、感染等症状，无声嘶以及呼吸困难等状况，无喉返神经、喉上神经损伤或者喉头水肿等手术并发症。经过实施外科治疗措施，总有效率达96.15%。随访发现复发1例（3.85%）。结论结节性甲状腺肿采取外科手术治疗方案效果显著，个体化选择可以进一步提高疗效，减少并发症和术后复发率，具有极大的临床应用及推广价值。

【关键词】结节性甲状腺肿；手术；治疗体会

结节性甲状腺肿，即滤泡增大并形成一个或几个结节，并且周边有不完整的纤维包膜环绕，经过一段时间的发展，因为血液供应不良，结节内部常出现退行性变，并导致囊化或局部纤维化、钙化。在疑似出现甲状腺功能亢进或恶变的情况下，要及时采取手术治疗。现随机选取本院2005年6月～2009年3月所实施的26例结节性甲状腺肿外科手术，将治疗体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取本院2005年6月～2009年3月收治的结节性甲状腺肿患者26例，男性10例，女性16例，年龄18～65岁，平均年龄38.2±1.5岁。确诊双侧结节性甲状腺肿8例，单侧结节性甲状腺肿18例；单发17例，多发9例；4例有气管压迫症状。B超检查结果显示，16例患者为实体结节性不规则反射影，10例属于囊肿性结节；X光片检查，显示5例患者侧位片见气管受压。

1.2方法

术式选择：26例手术中，单侧大部切除5例；单侧次全切9例；单侧腺叶切除1例；单侧次全加峡部切除3例；甲状腺双侧大部切除4例；双侧腺叶次全加峡部切除3例；一侧次全另一侧叶大部切除1例。

手术方法：①首先处理甲状腺上动静脉：充分暴露甲状腺后，在直视下紧贴甲状腺真被膜分离，分开切断、结扎进人甲状腺上极血管分支，避免集束结扎，防止腺体残留、喉返神经外支和甲状旁腺的损伤，以及结扎血管的松脱。②结扎甲状腺中静脉和下动静脉：将其分离、切断、结扎，避免牵张力过大致撕裂。于甲状腺腺叶中下l／3交界处外缘显露甲状腺下动脉，在直视下紧贴甲状腺真被膜分离，分开切断、结扎进人甲状腺下极血管分支。保护好喉返神经、下位甲状旁腺。③显露喉返神经：在气管前间隙分离、钳夹、离断峡部，充分游离甲状腺内、外侧，缝扎牵引法把甲状腺牵向对侧，充分显露甲状腺背侧和气管食管沟，在气管食管沟内找到喉返神经并全程显露。④腺叶切除：先将上极抬起，紧靠甲状腺固有膜分离甲状腺背侧，处理甲状腺侧叶，同法处理另一侧。甲状腺次全切除或大部切除时，充分游离甲状腺后，在预定切断线的四周用蚊氏止血钳钳夹甲状腺被膜及血管，保留甲状腺腺体背侧的甲状腺后包膜和腺体组织，不盲目钳夹甲状腺的后被膜。

2结果

全部患者的手术都是顺利完成的，并没有出现伤口出血和感染，手术后也没有出现声音嘶哑和呼吸困难等现象，没有出现喉返神经受损和喉头不为发生水肿等并发症的产生，所有的患者在经过第一期的住院以后都痊愈出院。随访发现复发1例（3.85%）。

3讨论

3.1切除范围

结节性甲状腺肿其病理特点多为双侧多发性病变，病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。因此，虽然是良性疾病，但如不彻底切除病灶，极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节。而残留的病变组织不受甲状腺素的反馈抑制，术后复发率较高。治疗结节性甲状腺肿的术式包括甲状腺结节切除、甲状腺部分切除、甲状腺大部切除、甲状腺次全切除、甲状腺近全切除术及甲状腺全切术。王庆兆[1]在一组468例甲状腺良性结节的手术方式与术后复发情况统计显示：单纯结节摘除术后复发率为11.9%，患侧腺叶部分切除为16.9%，患侧腺叶切除为3%，一侧叶并峡部切除为3.6%，两叶次全切除为17.8%，两叶近全切除为50%。国外报道次全切除术的复发率为2.5～49.0%。国内为10～30%，术后1年内甲状腺功能减退发生率约为5％左右。目前何种术式应为治疗结节性甲状腺肿的标准术式还存在争议。武正炎[2]等主张病变侧行甲状腺次全切除术，如病变严重、或肉眼已无正常腺体仍可行甲状腺近全切除，即尽量保留甲状腺后包膜,可以减少手术并发症。上海瑞金医院杨卫平[3]等对118例结节性甲状腺肿行一侧全切除+对侧全或近全切除术与145例行一侧次全切除+对侧次全或大部切除术对比研究发现，前组无复发，且并未增加手术并发症。罗天平[4]等则认为甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿与次全切术相比术后并发症未见明显升高，甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿是安全可行的。我国目前多数医院仍以腺叶次全或大部分切除术为其主要手术方式。

3.2手术技巧

①术中应进行整个甲状腺腺体的仔细探查。②遵循上近下远的手术分离原则，尤其要注意避免损伤甲状腺下极血管。③处理上血管时分离环甲间隙，保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极分次结扎甲状腺上动脉的属支，避免损伤喉上神经。④处理甲状腺下动脉时，下极甲状旁腺因位置变异较大，喉返神经走行变异较多，采用囊内结扎法保持甲状腺背侧包膜的完整性较为重要。并紧贴甲状腺结扎其分支，不结扎主干，这样既达到止血目的，又不损伤甲状旁腺和喉返神经。

3.3术后处理

结节性甲状腺肿术后结节复发主要有以下2个原因：①术中结节未切除干净导致假性复发；②甲状腺组织破坏过多导致术后甲低，进而再刺激促甲状腺激素的分泌，引起甲状腺滤泡增生。笔者认为术中宜常规行结节冰冻病理切片以除外其他病变，术后根据残余正常甲状腺组织的多少，服用甲状腺素片3～6个月，维持T3、T4正常上限，可预防或减少复发。术后声音嘶哑如确定无神经损伤可自行恢复。出现甲状旁腺功能低下表现，经静脉补足葡萄糖酸钙数日或口服钙尔奇D片，症状可以改善，且无需长期使用葡萄糖酸钙及钙尔奇D片。

参考文献

[1]王庆兆,魏韬哲.甲状腺良性结节的治疗[J].现代甲状腺外科学,255.

[2]武正炎,等.结节性甲状腺肿诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志,2004.6.

[3]杨卫平,等.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的控讨[J].中国实用外科杂志,2007.5.

[4]罗天平,等.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿[J].医学研究杂志,2009.4.

（收稿日期：2011—09—12）